MIPPO结合LCP钢板内固定治疗闭合性胫骨远端骨折的临床观察

任 辉 赵 强

郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000

胫骨远端骨折由于血液循环差、骨髓内固定受到限制，为了确保骨折的精确复位及绝对稳定，一直以来大多采用切开复位接骨板内固定，但此种手术方法需广泛剥离软组织，破坏血供而导致切口感染、切口皮缘坏死、骨折迟缓愈合、关节功能障碍等严重不良后果。我院自2005年6月～2008年6月采用MIPPO结合LCP钛板内固定治疗24例胫骨远端骨折患者，取得较好效果。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例，男10例，女14例；平均年龄为36岁(22～56岁)。左侧13例，右侧11例。致伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤5例，运动伤4例，重物压砸伤4例。

1.2 骨折分型 按AO分型：A2型5例，A3型8例，B2型7例，C1型4例。手术时间均为上后3～5d，平均4d。

1.3 治疗方法 麻醉后，患者取仰卧位，术前先选择好合适长度的LCP钛板，然后由内踝尖向近端做一纵行皮肤切口，长约3-4cm，切至骨膜，在骨膜与深筋膜间用骨膜剥离器向胫骨近端剥离，建立软组织通道，将LCP钛板插入切口并推向近端。在C型臂X线机下骨折复位，调整LCP位置，确保其在侧位X线片胫骨的中央带上。透视下确认骨折端对位对线好，并简单固定LCP，再次C型臂X线机透视确认。在复位固定发生困难时，采取分步固定方法，首先把已塑形或解剖型LCP固定在胫骨远端良好位置，再与近端对位。纵行切开近端约3cm，暴露钢板的尾部，并固定之。然后经相对应孔做长约0.8cm皮肤小切口，骨折两端各打入4枚锁定螺钉。术后第2天行踝、膝关节功能锻炼，术后6周开始部分负重练习行走，粉碎性骨折延迟至7～8周，据X线摄片随访结果以确定完全负重时间。

手术切口

术前X线片

术后X线片

2 结果

本组24例患者平均手术切口长度为10cm，平均术中出血约160ml，无一例术中及术后需要输血，术后14d拆线，无一例发生感染，住院时间为15～18d。全部患者均采用门诊定期预约的方法进行随访，术后6周、12周及半年分别摄X线片对比骨折愈合情况。并观察踝膝关节功能，本组优24例，优良率为95.8%，所有骨折均获得愈合，无畸形愈合、感染等并发症，且切口小，瘢痕小，更容易使患者接受。

3 讨论

胫骨中下段由于其解剖特点，周围软组织较少，血供不如有较多肌肉包绕的骨骼丰富，骨折后易发生不愈合、感染等情况[1]。因此，在处理此类骨折中的关键问题在于手术复位过程中对软组织的保护，MIPPO方法在1997年由Krettek等[2]最先报道。MIPPO是在生物学固定(biological osteosynthesis，BO)理念上发展起来的一种新型钢板内固定术，最大限度保护骨折区软组织及其血供，远离骨折部位进行间接复位技术，运用内支架技术进行骨折固定。MIPPO联合LCP技术作为一种崭新的骨折内固定技术，能够较好地解决胫骨远端骨折治疗的难点[3]。

3.1 内固定物的选择

为了更好的保护骨折端的血液供应，我们采用了LCP钛板，因为它可以使骨折端的骨膜，甚至周边软组织悬空于内固定下，使钛板与骨折部形成一定的空间，不会存在对骨膜的压迫，防止骨折端血运进一步破坏。LCP钛板末端采用楔形设计，利于微切口插入；干骺端薄支撑设计，利于胫骨远端软组织覆盖；锁定加压组合孔内固定支架建立。螺钉的头部和钢板的螺孔之间有互相匹配的螺纹，螺钉旋紧后，LCP的组合锁定钉和钢板的角度锁定设计使钢板、螺钉和骨牢固连接成一体，形成一种内支架固定机制，钉-骨表面为整体的压力，更加稳定[4]。钛合金的材料与骨质的弹性模量相近，组织相容性好，在负重过程中，骨折部会保持一种良性刺激，引发骨痂的生成，骨折端的微间隙不会因应力遮挡而产生骨吸收，早在1990年Gerber等就提出生物学钢板内固定术概念：尽可能保持骨折处生物学完整性的骨折治疗术。生物学完整性即组织结构的维持与血液循环的保护，并据此提供稳定有效的力学结构-机械固定。Miclau和Mar-tin[5]在综述中阐明基于对骨折部位血液供应的关心，钢板技术不断发展，Synthes公司的LCP钛板正是基于这种生物性固定的思想而研发出来的，并被认为是目前微创接骨术最佳的内植物[6]。而普通LC-DCP及支撑钢板等在设计上无锁定螺钉，除钉-钢板-骨不能形成稳定框架结构，术中必须钢板与骨面贴近，造成对局部血运的压迫。由于螺钉、钢板与骨未形成可靠的一体化结构，就限制了早期锻炼及负重活动。普通钢板在早期负重中钉-骨表面局部呈现分散剪切力。普通螺钉会在穿过的对侧骨皮质部分产生应力旋转中心，切割钢板一侧的骨质，使螺钉出现摆动、松脱，内固定失败。

3.2 MIPPO技术的优越性

骨折愈合是一个极其复杂的生物学过程，受很多因素影响和制约[7]。而MIPPO技术LCP钢板可以解决这些问题，MIPPO是遵循微创目标发展起来的一种新的内固定技术[8]，所谓微创是指微小创伤，最小的侵袭，最小的生理干扰达到最佳外科治疗的一种新的外科技术。在闭合复位的基础上，不需要暴露骨折端，对骨折端血运影响很小，这符合生物学固定原则。

MIPPO技术操作中，骨折端未暴露，仍为皮肤软组织覆盖，很好的保护了骨折端的血供。MIPPO技术下运用LCP治疗胫骨远端骨折具有美观，创伤小，患者依从性好，固定可靠，愈合率高，恢复快，皮肤软组织感染发生少，可早期功能锻炼，早期负重等优点。MIPPO技术亦有一定的缺点：技术不熟练者操作耗时较长；术中应用C型臂X线机，X线照射较多；不适合存在骨缺损的患者；费用高，增加患者经济负担。

[1]Tumble TE，Culp SR，HaneiDP，et al.Intra-articular fracture of the distal aspect of the radius[J].J Bone joint Surg(Am)，1998，80：582.

[2]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28：20.

[3]Hazarika S，Chakravarthy J，Cooper J.Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibiaresults in 20 patients.Injury，2006，37(9)：877-887.

[4]Kenneth A，Erik N，Eric F.Biomechanics of locked plates and screws.J Orthop Trauma，2004，18：488

[5]Miclau T，Martin RE.The evolution ofmodern plate osteosynthesi.Injury，1997，28(Suppl1)：s3-s6.

[6]Stannard JP，W ilson TC，VolgasDA，et a.l Fracture stabilization oproximal tibial fractures with the proximal tibial LISS：early experience in Birmingham，Alabama(USA).Injury，2003，34(Suppl1)：s36-s42.

[7]张长青.应用Liss治疗下肢骨不连的初生报告[J].中华创伤骨科杂志，2005，(7)：5.

[8]侯之启.MIPPO技术LCP钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折[J].骨与关损伤杂志，2004，(11)：736-738.