散光轴位参差的诊断和矫正原则（下）

2010-10-11齐备/文

中国眼镜科技杂志 2010年9期

关键词：焦度斜向参差

齐备/文

散光轴位参差的诊断和矫正原则（下）

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(续上期）

1.7 斜轴性平行散光

双眼散光轴位同为135或45，为特殊类型的平行斜向散光（图7）。

图7 斜轴性平行散光

兹将上述双眼散光轴位匹配的种类列表如下：

2 屈光参差导致的双眼视差

2.1 光学矫正诱发的视干扰

屈光参差若不经过光学矫正，双眼的视网膜影像不能清晰对比，故双眼视网膜影像畸变差异的问题并不尖锐，常被患者忽略。然而配戴矫正充分的光学眼镜后，双眼视网膜所获得的清晰畸变影像若差异到一定程度则发生视干扰，继而诱发视疲劳。光学眼镜导致的视干扰除透镜本身光学特性所引发的放大率和旋斜等畸变，还受眼镜透镜的基弯、折射率、厚度的影响，以及镜眼距、眼镜的配戴位置、视线的指向，眼肌运动的生理等因素影响。

2.2 屈光参差诱发的视干扰

2.2.1 球光焦度性参差

例1 已知：患眼处方为：右：平光，左：-2.50;镜片后顶点至眼的结点距为19.332mm；眼镜透镜厚度为1.5mm，折射率为1.523，前表面基弯为3.00D求：双眼视网膜影像的放大率差异。

答：双眼视网膜影像的放大率差异为4.33%。

根据上述分析，双眼屈光焦度每相差0.25D，双眼视网膜影像的大小就会相差0.5%，经验证实双眼视网膜影像大小相差超过5%，则中枢无法将二者融合，所以2.50D是双眼球光焦度性屈光参差最大耐受度（图8-1）。

2.2.2 散光焦度性参差

例2 已知：患眼处方为：右：平光; 左：-2.50×180;镜片后顶点至眼的结点距、眼镜透镜厚度、折射率、前表面基弯均同例1。求：双眼视网膜影像在主子午线的放大率差异。

解：180轴向：左右眼均为平光。90轴向：右眼为平光，左眼为-2.50。

答：双眼视网膜影像在水平向相同，左眼视网膜影像在垂直向比右眼缩小4.33%。

球光焦度性屈光参差导致双眼各向影像不等，散光焦度性屈光参差则导致双眼单向性影像不等，例2中右眼所见的目标影像若为正方形，则左眼所见的同一目标影像为水平矩形（图8-2）。经验证实双眼单向性影像不等比双眼各向影像不等更难适应，所以散光焦度性屈光参差的诊断标准比球光焦度性屈光参差略低。2.2.3 散光轴位性参差

例3 已知：患眼处方为：右：-2.50×90。左：-2.50×180;镜片后顶点至眼的结点距、眼镜透镜厚度、折射率、前表面基弯均同例1。求：双眼视网膜影像在主子午线的放大率差异。

解：180轴向：右眼为-2.50，左眼为平光。90轴向：右眼为平光，左眼为-2.50。

答：右眼视网膜影像在水平向比左眼缩小4.33%，左眼视网膜影像在垂直向比右眼缩小4.33%。

典型的散光轴位性参差导致的双眼单向性影像不等较之散光焦度性屈光参差要严重得多，例3中右眼所见的目标影像若为垂直矩形，则左眼所见的同一目标影像为水平矩形（图8-3）。因而散光轴位性参差的诊断标准应该比散光焦度性参差更低。

图8 屈光参差导致的视干扰的双眼视差

2.2.4 斜向散光性屈光参差

2.2.4.1 斜向焦度性参差

例3 已知：患眼处方为：右：平光，左：-2.50×45。

分析：左眼视网膜影像的在135向比右眼缩小4.33%，右眼所见的目标影像若为正方形，则左眼所见的同一目标影像为旋斜菱形（图9-1）。为了双眼融合，左眼需求回旋眼位进行融像性补偿，然而双眼的回旋功能是同步等量的，在左眼作回旋努力时，右眼却抵抗回旋，因此斜向焦度性参差很容易发生视疲劳、单眼抑制或复视。

2.2.4.2 斜向对称轴位性参差

例4 已知：患眼处方为：右：-2.50×135，左：-2.50×45。

分析：左眼视网膜影像在135向比右眼缩小4.33%，右眼视网膜影像在45向比左眼缩小4.33%。双眼所见的同一目标影像为对称的旋斜菱形（图9-2）。为了双眼融合，双眼可以同步等量地回旋眼位，眼位补偿的困难较小，因此斜向对称轴位性参差比斜向焦度性参差的散光耐受度要大。

2.2.4.3 斜向平行轴位性参差

例5 已知：患眼处方为：右：-2.50×45，左：-2.50×45。

分析：左眼和右眼视网膜影像在135均缩小4.33%，双眼所见的同一目标影像为同向旋斜菱形（图9-3）。双眼融合十分容易，然而斜向平行轴位性参差的视网膜影像为清晰的倾斜像，双眼无法实行同向性眼位补偿，故患者常取强迫头位。

图9 斜向散光性屈光参差的双眼视差

3 散光轴位参差的诊断标准

3.1 屈光参差的诊断指数

诊断某患眼为具有临床意义的屈光参差必须有明确的诊断目标，通常将双眼屈光差异导致的双眼目标像的大小不同、清晰度不同、形状不同或亮度不同等诱使双眼视干扰，进而发生双眼融合异常，视疲劳，头痛眼胀，恶心烦躁，甚至单眼抑制或双眼复视等症状视为屈光参差的诊断目标。然后将各种诊断目标进行权重量化，细分为屈光参差的诊断指数，总分为100分，当双眼屈光差异诱发的诊断指数超过40分则定性为屈光参差。

然而在实践中得知屈光参差的诊断指数除受可量化的双眼屈光差异的因素影响，更受患者耐受的个体差异，对屈光差异导致症状的适应阈值和视心理的理解能力等不确定因素的影响。因此屈光差异的诊断标准仍然只能是一个近似的界限。

3.2 各类散光轴位性参差的诊断指数检测结果

3.2.1 同轴性散光和对称性散光

影响该类散光诊断指数的因素有两个，即双眼散光轴位从水平到垂直同步增减和双眼同步增减的散光焦度。结果证实顺律同轴性散光症状最轻，逆律同轴性散光次之，轴位向斜向靠近症状逐步增大，达到135/45标准斜轴时症状最大，双眼所见到的影像融合难度最大，视线斜交眼镜后所可能产生的棱镜差异最为严重。但是由于受视心理、平衡耐受习惯和双眼运动的平衡机制的影响，对称性散光在各类散光轴位参差中症状最轻，即使在标准的对称斜轴状态下，双眼散光的耐受限度仍约为2.25D（图10）。

图1 0 同轴性散光和对称性散光轴位与诊断指数相关图

3.2.2 非对称性同向散光

影响该类散光诊断指数的因素有3个，即除了双眼散光轴位从水平到垂直同步增减和双眼同步增减的散光焦度之外，还有双眼散光轴位的非对称程度。但是该类散光的非对称程度很小（≤30），例如右眼为120，左眼最大非对称参数为90。因此该类散光所诱发的症状与对称性散光相差无几，在斜轴最大非对称状态下（例如：35/125），双眼散光的耐受限度约为2.00D。值得一提的是在该类散光中同区散光（如60/80）所诱发的症状高于异区散光（如85/105）。

3.2.3 斜轴性平行散光和平行散光

影响该类散光诊断指数的因素有两个，即双眼散光轴位从水平到垂直同步增减和双眼同步增减的散光焦度。从理论上，说该类散光双眼所见到的影像融合难度最小，但在标准斜轴上因为双眼看到了充分融合的倾斜像，患眼时时付出回旋调整的努力，因此患者常有视疲劳、间歇性复视或取强迫头位。平行散光轴位接近水平或垂直时症状很轻，轴位向斜向靠近症状迅即增大，在平行斜轴性散光的状态下，双眼散光的耐受限度仅为1.00D左右。

3.2.4 异轴性散光和非对称性异向散光

影响该类散光诊断指数的因素有两个，即双眼散光轴位异向非对称程度和双眼同步增减的散光焦度。由于在两个主子午线的放大倍率不同，因此影像融合难度最大，且同区散光和异区散光的差别不大。在异轴性散光（如90/180或180/90）的情况下，双眼散光的耐受限度仅为1.00D。

3.3 影响屈光参差诊断标准的相关因素

3.3.1 主要因素

从上述试验结果来看，双眼散光轴位参差导致屈光差异的量值实际上最主要是由双眼同步增减散光焦度和散光轴位的非对称程度等两个因素所决定的。例如一眼轴位为90，另一眼轴位为180，若双眼散光焦度同为0.50D，临床症状不明显；若双眼散光焦度同为2.00D，则患者不能耐受，证实双眼散光焦度越高越容易诱发症状。同样若在双眼散光焦度同为2.00D的情况下，双眼轴位同为180，则几无临床症状；若一眼轴位为90，另一眼轴位为180，则患者不能耐受，证实双眼散光轴位的非对称程度越高越容易诱发症状。

3.3.2 各种因素分析

兹将影响屈光参差诊断标准的各种因素比较分析如下。

a. 非对称性散光高于对称性散光;

b. 异向散光、平行散光高于同向散光;

c. 斜向散光高于逆律散光、顺律散光;

d. 同区散光高于异区散光;

e. 远视散光高于近视散光;

f. 球镜比例低者高于球镜比例高者。

3.4 散光轴位参差的诊断

如上所述，影响散光轴位参差诊断标准的因素很复杂，很难像焦度性屈光参差那样制定划一的标准。试大致描述散光轴位参差的诊断标准如下：双眼散光≥1.25D，异轴性散光、非对称性异向散光和斜轴平行散光拟诊断为散光轴位参差。