骨梗死全身骨显像1例

张文红，宋丽萍，马贺骥（辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121000）

病例 男，55岁。左肺癌术后2年半、感冒后发热、双下肢疼痛半个月、体重下降约4kg，要求进一步诊治入院。该患者于2年前在当地医院行左肺癌根治术，术后病理诊断为腺癌。术后用药紫杉醇+顺铂化疗4个周期。该患者酗酒20余年，有大量应用激素病史。入院查体：T 36.4℃，P 80次/分，R 20 次/分，Bp 120/70mmHg，身高 175cm，体重 70kg。患者一般状况良好，浅表淋巴结未触及肿大，胸壁切口愈合正常，双肺呼吸音清，未及水泡音，心音纯、律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢无浮肿。专科检查：双膝关节压痛（+），行走困难，但局部无红、肿、发热等表现。

实验室检查：白细胞计数8.0×109/L，中性粒细胞计数3.56×109/L，中性粒细胞百分比44.5%，红细胞计数4.57×109/L，血红蛋白141g/L，血小板计数315×109/L，类风湿因子1.0u/L，C反应蛋白19mg/L，癌胚抗原2.28ng/L，碱性磷酸酶83Iu/L。

腹部超声：脂肪肝，余未见异常。

心电图：窦性心律，心房率69次/分，心室率69次/分，PR 间期 0.14s，QRS 时限 0.08s，Q-T 间期 0.39s， 心电轴+29°。正常心电图。

肺CT：左肺术后改变。临床怀疑肺癌术后骨转移，建议行ECT全身骨显像检查。

核素全身骨显像：患者肘静脉注射锝标记的亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP），嘱患者在2h内多饮水，排尿时应避免污染体表和衣物。探头配置低能高分辨率准直器，能峰140keV，能宽20%，使用全身采集软件，采集矩阵为256×1024，Zoom为1.0，扫描速度 17cm/min，患者取卧位，使准直器尽量接近体表，对其行全身（从头到足）前后位及后前位显像。图像见全身诸骨显像清晰，对比良好。前后位、后前位图：双侧股骨上端、双膝关节、双侧胫骨上端、双侧跟骨及双侧踝关节核素分布浓聚（图1），其余诸骨核素分布左右基本对称，未见异常核素增高或减低区。诊断考虑双膝关节及双膝关节周围良性病变可能性大，建议进一步检查明确病灶。

双膝关节X线检查：双膝关节正侧位未见异常（图2）。

双膝关节CT检查：双膝关节各层面可见部分骨质边缘不规则，呈骨刺样骨质增生，未见异常结构。诊断双膝关节退行性变（图 3）。

右膝关节MRI检查：采用T1WI冠状位、T2WI矢状位成像方法，见右股骨、胫骨干骺端及股骨、胫骨骨干上地图样异常信号，以短T1、长T2信号为主，其内可见短T2、长T1信号，病灶边缘见线条状低信号。关节胫、髌上囊内见液性长T1、长T2信号，外侧半月板前角见条状高信号未及关节面。诊断：①右股骨、胫骨异常信号提示骨梗死；②右膝关节胫、髌上囊积液；③右膝外侧半月板前角慢性损伤（图4）。

讨论 骨梗死又称骨髓梗死、骨脂肪梗死，指发生于干骺端和骨干的骨性坏死，多发生于股骨下段、胫骨上段和肱骨上段，呈多发性和对称性改变。通常所指的骨坏死一般为骨骺或关节面下的骨坏死，与外伤、激素和酗酒等因素有关，与骨梗死在发病部位、范围有明显的区别[1-2]。骨梗死的病因较多，常见于潜水作业人员，故称为潜水性减压病，但还有许多其他因素可导致骨梗死，统称为非潜水性骨梗死[3]。非潜水性骨梗死较常见于使用大量激素后，并认为激素的用量与骨梗死的发展相一致。文献报道应用大量激素和免疫抑制、酗酒、胰腺炎、脂肪代谢紊乱等可导致患骨局部血管损伤、骨髓内压增高或血管内栓子形成（血栓、气栓或脂肪栓子），最终导致骨缺血坏死[4-5]。本病在临床上主要以20～60岁多见，平均发病年龄在40岁左右，男女发病率无明显差别。病程几天至几年不等。主要临床表现为患部疼痛，当病变累及关节时可有关节活动障碍。本例患者有长期酗酒及大量使用激素史，是导致骨梗死的主要原因。同时该患者有双侧膝关节疼痛、行走困难，说明双侧膝关节受累。

骨梗死后骨修复未造成骨组织在X线上的密度发生改变时，X线平片和CT不能发现。随后由于梗死灶周围充血水肿、新生骨形成而导致骨质疏松，X线和CT也无特征性，不能排除化脓性感染和某些恶性肿瘤，而MRI对骨髓病变敏感性高，为诊断骨梗死特别是急性期骨梗死的首选方法[6]。

国内对骨显像检查发现骨梗死尚未见报道。而临床怀疑骨梗死的患者很少选择做骨显像，本例患者为肺癌术后2.5年，近半个月双下肢疼痛怀疑骨转移而行全身骨显像，无意中发现核素分布异常。在骨显像图像上表现为双侧股骨上端、双膝关节、双侧胫骨上端、双侧跟骨及双侧踝关节核素分布异常浓聚，以左侧明显。该分布有一定特点：①以膝关节为中心，股骨和同侧胫骨受累范围对称；②双侧膝关节、双侧股骨及胫骨均受累，受累部位与骨梗死受累部位一致；③一侧病变受累范围大于对侧。

由于对骨梗死的表现认识不足容易误诊。骨梗死主要需与以下几种疾病鉴别：①急性骨髓炎：与早期骨梗死比较，二者在临床上均可表现为发热、骨痛和局部红斑，早期骨梗死的临床症状相对较轻。急性骨髓炎MRI主要表现为骨髓腔局限性长T1、长T2信号灶，骨皮质很少受累，但周围软组织肿胀明显，而早期骨梗死周围软组织肿胀不明显，呈典型的地图样改变，伴有蜿蜒走行的边缘。MRI增强扫描对二者的鉴别也有一定意义，急性骨髓炎表现为较厚的不规则的周边强化、中央不强化；骨梗死表现为细线状的边缘强化或一长段星芒状的中央松质骨强化；②慢性骨髓炎：在X线平片和CT上慢性骨髓炎可出现窦道、瘘管、死骨和包壳形成，这些征象在骨梗死中不会出现，易于鉴别；③单纯性骨髓水肿：在MRI上位片状T1、长T2信号，与不典型早期骨梗死较难鉴别，但随访的意义较大，单纯性骨髓水肿在随访的过程中消失；④恶性骨肿瘤：早期较难鉴别，局部出现软组织包块或其他恶性征象时，则易于区分。

综上所述，在核医学临床实践中，如果骨显像有上述特点，是否可以怀疑骨梗死而建议患者行MRI检查。另外，由于骨梗死的病理分期不同，在骨显像上的表现可能会有不同，因此对骨梗死的骨显像表现还有待进一步探讨。

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[1]江浩.骨与关节MRI[M].上海：上海科学技术出版社，1999.512.

[2]孙西河，王滨，常光辉.骨梗死的临床与MR探讨[J].中华放射学杂志，2002，36（1）：72.

[3]金霜，姚安晋，王万里.关节骨坏死的MRI诊断[J].中华骨科杂志，1996，16（8）：489-491.

[4]徐毅，谷洪，张瑞平.中晚期骨梗死的影像学表现[J].中国CT和MRI杂志，2006，4（1）：46-47.

[5]Koo KII,Kim R,Kim YS,et al.Risk period for developing osteonecrosis of the femoral head in patients on steroid treatment[J].Clin Rheumtol,2002,21(4):299-303.

[6]杜玉清，孔祥泉，刘玉卿.骨梗死的影像学表现及其病理基础[J].临床放射学杂志，2002，43（2）：145.