顺式阿曲库铵在成人麻醉中的肌松效应及对血流动力学的影响

张 庆，何文俊

(江苏大学附属医院麻醉科，江苏镇江 212001）

顺式阿曲库铵为非去极化肌松药阿曲库铵10种同分异构体中的一种，具有理想肌松药所要求的起效快、肌松效果强、对血流动力学影响较小且无蓄积，以及无组胺释放等优点。本研究旨在观察不同剂量的顺式阿曲库铵在成人麻醉中的药效学及其对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择需在气管内插管麻醉下行择期手术的成人患者60例，年龄25-60岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，男性34例，女性26例。患者术前均无明显的心、肺、肝、肾、内分泌及神经系统功能异常，无困难气道因素存在。随机均分为三组:A组，顺式阿曲库铵2倍95%有效剂量，0.10mg/kg，2ED95;B 组，0.15mg/kg，3ED95;C 组，0.20mg/kg，4ED95。三组患者性别、年龄、体重、身高等一般资料比较差异无显著性，具有可比性(P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 手术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。入室后开放上肢静脉，监测SPO2、ECG和NBP，采用肌松监测仪监测拇内收肌的肌松程度。各组先行面罩吸氧给氧去氮5min，诱导均给予咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg。待患者入睡后，各组于10s内经上肢静脉注入相应剂量的顺式阿曲库铵，待TOF监测显示T1为0时行经口明示气管插管。插管后使用麻醉机机械通气，调节呼吸参数，维持呼气末CO2分压为30-40mmHg。微量泵静脉输注丙泊酚4-8mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min维持麻醉。期间维持大鱼际肌表面温度在32℃以上，BIS在50-60之间。

1.3 监测 采用TOF-Watch SX，Organ监测仪监测拇内收肌的肌松程度。将温度探头用胶布固定于大鱼际表面皮肤，加速度换能器固定于拇指的掌侧，固定同侧的手掌及四指，保留拇指自由运动，在前臂近腕部掌侧尺神经两侧粘贴表面刺激电极，将刺激电线与电极相连。待病人意识消失后给予4个成串刺激(频率2HZ、波宽0.2ms、间隔时间10s、电流强度50mA），然后经静脉注入相应剂量的顺式阿曲库铵。观察阻滞起效时间(顺式阿曲库铵注射结束至 T1降为0的时间），阻滞维持时间(肌松药注射结束至T1恢复至5%的时间），肌松恢复指数(T1从25%恢复至75%的时间），体内作用时间(肌松药注射结束至T1恢复至95%的时间）。并根据Krieg等[1]报道的方法进行气管插管条件评级:Ⅰ级，声门暴露及气管插管顺利，插管无呛咳反应;Ⅱ级:声门暴露及气管插管顺利，插管轻度呛咳;Ⅲ级，声门暴露及气管插管过程困难，插管时明显呛咳，但仍可完成插管;Ⅳ级，声门暴露困难，不能完成插管。同时监测血流动力学的变化，观察注射肌松药前、中、后的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)的变化，并观察患者有无皮肤潮红、支气管痉挛等不良反应。

1.4 统计分析 计量资料以(均数±标准差）表示，采用t检验比较组间的药效学参数，气管插管条件采用等级分组资料的秩和检验。

2 结果

2.1 一般情况 3组病人均麻醉诱导顺利，血流动力学平稳，各组之间的SPO2、HR、NBP、SBP、CBP、MAP比较差异无显著性(P＞0.05）;各组术中均未观察到皮肤潮红、支气管痉挛等明显不良反应。

2.2 各组肌松作用时间 见附表。A、B、C三组的阻滞起效时间依次加快，B组的起效时间明显短于A组(P＜0.01），C组的起效时间明显短于B组(P＜0.01）。阻滞持续时间，B组明显长于A组(P＜0.01），C组明显长于B组(P＜0.01）。恢复指数3组间比较无明显差别(P＞0.05）。体内作用时间，B组明显长于A组(P＜0.01），C组明显长于B组(P＜0.01）。

附表 各组肌松作用时间及插管条件评级(±s，n=20）

附表 各组肌松作用时间及插管条件评级(±s，n=20）

与A组比较:*P＜0.01

组别 起效时间 阻滞维持 恢复指数 体内作用 插管评级(s） 时间(min） (min） 时间(min） Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(例数)A 329.0±25.3 22.2±5.2 11.7±3.3 41.4±9.1 15/3/2/0 B 259.0±20.3* 28.0±3.3* 10.8±2.4* 49.0±5.1* 20/0/0/0*C 171.6±19.5* 35.3±5.4* 12.4±1.6* 59.9±8.1* 19/1/0/0*

2.3 插管评级 A、B、C三组均能成功完成插管，但B组和C组的插管条件优于A组(P＜0.01）。

3 讨论

顺式阿曲库铵为非去极化肌松药阿曲库铵10种同分异构体中的一种，肌松强度是阿曲库铵的4倍，且无阿曲库铵的低血压、心动过速等心血管反应。国外文献报道，全身麻醉下成人顺式阿曲库铵的ED95为0.047-0.053mg/kg[2];闻大翔等[3]报道，顺式阿曲库铵的ED95为0.056mg。本研究取ED95为0.05mg/kg，并分别使用2ED95、3ED95、4ED95剂量气管插管，比较其肌松效应及对血流动力学的影响。

以前常用的肌松药主要是阿曲库铵和维库溴铵，但效果往往不尽如人意。阿曲库铵可诱发组胺释放且代谢产物会诱发惊厥;维库溴铵虽无组胺释放，但其代谢主要通过肝肾，因此肝肾功能减退患者的使用受到了限制。顺式阿曲库铵80%通过Hofmann水解，15%经过肾脏以原型排出，代谢基本不受肝肾功能及年龄的影响[4]。闻大翔[5]、Soukep等[6]证实，5ED95-8ED95的顺式阿曲库铵注入人体后无剂量依赖的组胺释放作用，对血流动力学亦无明显影响;动物实验研究还显示，高达64ED95剂量的顺式阿曲库铵也无组胺释放和血流动力学的改变。而阿曲库铵在3ED95时就已有组胺释放，因此表明顺式阿曲库铵具有理想的肌松药所要求的代谢不依赖肝肾，代谢产物无药理活性，作用强恢复快，可拮抗无蓄积以及无组胺释放等优点。

闻大翔等报道[3，5]，静脉注射0.1-0.4mg/kg 的顺式阿曲库铵，随着剂量的加大，插管起效时间相应缩短，肌松作用时间随之延长。对大多数的非去极化肌松药来说，常用2ED95为插管剂量。本研究发现，虽然三组均能成功完成插管，但3ED95与4ED95的顺式阿曲库铵插管条件优于2ED95，而3ED95剂量的顺式阿曲库铵为获得满意气管插管条件的最小剂量。

术中NBP和HR平稳，且所有患者均未见皮疹、支气管痉挛等征象，提示顺式阿曲库铵没有明显组胺释放作用。心率和血压下降是由于丙泊酚和瑞芬太尼对心血管的抑制作用导致，与顺式阿曲库铵无关。

综上所述，顺式阿曲库铵是一种新的强效中时效非去极化肌松药，体内清除主要依赖Hofmann降解，其肌松效应与阿曲库铵相似，但无阿曲库铵的组胺释放和心血管不良反应，适用于肝肾功能障碍及心血管手术患者，在2-4ED95的剂量范围内用于患者插管均无明显的不良反应发生，且随着剂量的增加，起效时间逐渐缩短而恢复指数与初始剂量无关，因此顺式阿曲库铵与阿曲库铵相比，副作用更小，是目前较理想的肌松药。

[1]Krieg N,Mazur L,Booij LH,et al.Intubation conditions an reversibility of a new non-depolarizing neuromuscular blocking agent.Org-NC45 [J]. Acta Anaesthesiol Scand,1980,2(5):423-425.

[2]Lien CA,Belmont MR,Abalos A,et a1.The cardiovascula effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patient receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia [J].Anesth siology,1995,82(5):1131-1138.

[3]闻大翔，陈锡萌，杭燕南，等.国人顺式阿曲库铵的剂量反应测定[J].中华麻醉学杂志，1999，19(7):395-397.

[4]Melloni C,Devipo P,Launo C,et al.Cisatracurium versu vecuronium:a comparative,double blind,randomized multicenter study in adult patients under propofol/fentanyl/N2O anesthesia [J].Minerva Anestesiol,2006,72(5):299-308.

[5]闻大翔，陈锡萌，杭燕南，等.顺式阿曲库铵的组胺释放作用及其对血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2001 21(2):69-72.

[6]Doenicke A,Soukup J,Hoernecke R,et al.The lack of histamin release with cisatracurium:a double- blind comparison wit vecuronium[J]. Anesth Analg,1997,84(3):623-628.