医疗告知缺失的动因分析

刘玉莹,欧景才

(1 南方医科大学附属南粤医院,广东 广州 510515;2 广东省第二人民医院,广东 广州 510317)

随着公民法律观念和权利意识的增强,医疗告知缺失成为患方主张权利、赢得诉讼的主要策略。据中华医学会等有关权威部门统计,全国每年医疗纠纷案件中,患者起诉的诉由中认为因医方未履行告知义务,侵犯患者知情权的超过60%。[1]找出医疗告知缺失存在的主要方面,客观分析医疗告知缺失的动因,对有效控制医疗告知缺失的发生、充分实现患者的知情权、构建和谐的医患关系具有促进作用。

1 医疗纠纷中存在的医疗告知缺失

笔者通过对广州市某家三级医院 2005年 6月 ～2009年5月的 4年来 191例有效投诉进行分析,找出 63例存在医疗告知缺失的投诉。

医疗纠纷中存在的 63例医疗告知缺失

2 医疗告知缺失的原因分析

2.1 体制层面

2.1.1 政府财政补助相对不足,医疗服务价格偏低。

由于政府投入不到位,公立医院承担的社会公益职能得不到足额补偿,医院在经营上不可避免地具有趋利性,相当多的医院通过各种创收活动来维持自身运转。并且由于医疗服务价格偏低,有的医院为了增加收入,出现使用高价药品、重复检查、扩大检查范围、开大处方等诱导消费的现象,严重侵害患者的知情同意权。

2.1.2 我国卫生资源总量不足,且高度集中在大医院。

世界各国每千人口床位数平均值 ±标准差为 3.9831±3.0292,我国只有 2.3,低于世界平均数,[2]并且 80%的卫生资源集中在城市,近 80%的卫生资源又集中在大医院,呈“倒三角”分布。其实真正的卫生服务需求大部分在基层,但由于社区卫生服务机构和乡镇卫生院有效性不高,患者大病小病都到大医院,造成大医院人满为患,医务人员工作繁重,很难拿出充足的时间与患者详细交流,一些医务人员因此就简化甚至忽略医疗告知,或沟通时不讲求技巧,背离了告知的初衷。

2.1.3 医学教育体制、继续教育机制不合理 。

我国目前还是以生物医学模式为主导的医学教育,[3]偏重于专业知识、技能的传授,忽视对人文知识及综合素质的培养。当医学生到工作岗位上后,人文知识方面的继续教育还很少,不能有效地弥补医学生人文教育方面的不足。在临床上,由于带教老师工作方式大多还处于生物医学模式阶段,在这样的环境下,培养出来的具有良好沟通技巧和强烈法律意识的医务人员很少,很多医务人员对患者的知情权缺乏正确而充分的认识,在繁忙的工作中,很难充分而恰当地进行告知。

2.2 医院管理观念落后

据有关资料显示,我国医院管理者中接受过管理岗位培训的不足 1/3,1/2以上的管理者所掌握的管理知识主要来源于平时工作经验的积累,大部分人缺乏现代医院管理所需的市场经营知识。[4]同时,由于政府将公立医院收入结余的剩余索取权和剩余控制权让渡给医院,增加了公立医院盈利的动机。在所有者缺位和政府控制手段缺乏的情况下,一些公立医院丧失其非营利性质,盲目逐利,把以病人为中心只停留在口号上,对服务水平的提高多停留在增加硬件设备上,而对医务人员在医患沟通、法律、心理等人文技能方面的继续教育则比较少。

在履行医疗告知上,一些医院仅仅是为了避免法律责任,而不是真正从尊重患者的自主性考虑。这些医院在制度上缺乏医患沟通制度及相应的操作规范,对医务人员履行告知义务缺乏有效的规范和监控。医疗活动中,在侵害了患者的知情权时不仅不追究,甚至有意袒护,纵容了医疗告知的缺失。

2.3 患方层面

患者的知情同意能力和意愿影响着医务人员医疗告知的程度。病人的受教育程度与其对医疗信息的理解水平密切相关。[5]在我国,文盲半文盲人口占了很大的比重,有些患者不懂基本的医学常识,根本无法准确接收和理解医学信息,要使其真正知情显然难度极大。因此,医生在运用通俗的语言表达时,总会有所遗漏或不准确,造成告知缺失。同时,由于对知情同意权缺乏认知,加上医学具有极强的专业性,以及受到其他因素的影响,一些患者放弃对医疗方案知情同意的意愿,把选择的权利交给了医师。

2.4 法律层面

2.4.1 告知主体不明确。

法律法规中,在对住院病人的医疗告知上,对哪些情况下应由主任级医师、主治医师、住院医师告知均没有规定。[6]一些本应由高年资医师进行告知的,往往由低年资医师进行告知。由于低年资医师受知识水平和临床经验的限制,可能会发生部分告知、告知错误等情况,造成告知缺失。

2.4.2 告知对象不明确。

我国在《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》等法律法规中都规定,为避免对患者产生不利后果,采取保护性医疗措施,向患者家属进行告知。然而法律法规中并没明确“保护性医疗措施”的概念,更无界定其适用的范围,实际操作中将问题的判断权推给了医师,然而大多医师并不具有专业的法律知识和心理分析能力,只能尽其最大努力酌定应向患者还是向家属进行告知。

2.4.3 告知内容局限。

随着人们权利意识和服务意识的提高,医疗告知的范围逐渐地扩大。我国目前法律法规明确要求医务人员应向患者告知病情、医疗措施、医疗风险等,而缺乏对医院基本信息、医院服务流程、主管医生的信息等其他医疗相关信息进行告知的规定。

2.4.4 知情同意书文本不规范。

目前知情同意书的制定缺乏程序化、专业化、法制化的过程,各地对于某专业的知情同意没有统一的规范文本或者要求,有的甚至同一科室各个医生的知情同意文本也不一致。造成了知情同意书存在着或过多、或过少、或缺项、或文字表达的问题。[6]

2.4.5 缺乏民事责任的规定。

对于侵犯患者知情同意权造成损害者,我国法律法规明文规定应当承担行政责任,情节严重的还可能产生刑事责任。但对是否要承担民事责任以及如何承担民事责任无明文规定。侵犯了患者知情同意权而没有任何救济,这显然不利于对患者知情同意权的保护。

2.5 伦理层面

在我国从传统社会向以现代核心价值观(自由、理性、个人权利)为支撑,以市场经济、民主宪政和民族国家为基本制度的现代文明秩序的转变的现代性转型进程中,自改革开放以来,中国创造了经济增长的奇迹,但政治体制改革相对滞后,价值体系存在一定的缺失,出现了贫富悬殊、贪污腐败、道德失范、信用缺失、环境破坏等诸多负面的现象。在卫生领域,一些医务人员受经济利益的驱使,丧失高尚的医德,通过医疗告知诱导患者需求。由于医患关系紧张、信任度降低,一些医务人员进行医疗告知不是从尊重患者的自主性出发,而是把其当作一种自我保护。据相关调查,有 80%的临床医师将医疗告知与自我保护直接联系在一起;并且有 60%以上的临床医师承认在遇有医疗风险时曾将这种知情同自我保护放在首位以作抉择。

[1] 孙东东.医疗告知手册[M].北京:中国法制出版社,2007:3.

[2] 吉琳,王理国,温良庆,等.关于公立医院“双补一控”补偿机制的设计 [J].中华医院管理杂志,2008,24(10):661-663.

[3] 许俊卿,詹健铨,黎琳.中国大陆、香港、台湾三地医学生人文教育的比较及其启示[J].医学教育与探索,2008,7(6):651-653.

[4] 王洁磊.医院人力资源管理与配置的现状及分析[J].现代医药卫生,2008,24(20):3144-3145.

[5] LauraB.Dunn,DilipV.Jeste.EnhancingInformedConsent forResearchandTreatment[J].Neuropschophamacology,2001,24(6):595-607.

[6] 陈方,谢君辉,邓利强,等.我国医疗知情、同意及告知方面存在的问题[J].中国医院,2008,12(4):4-6.