18F-FDG PET/CT显像在胃癌术后复发和转移中的诊断价值

鲍俊初 ，周文兰 ，王全师 ，李从海 ，黄英荷

（1.深圳市宝安区松岗人民医院放射科，广东 深圳 518105；2.南方医科大学附属南方医院PET中心，广东 广州 510515）

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率高。早期胃癌常用的治疗方法是外科手术切除[1]。据本院消化科报道胃镜检查发现早期胃癌仅占10%，大部分为中晚期胃癌。中晚期胃癌术后容易复发或转移，高达61%[2]。因而胃癌患者术后的监测及随访非常重要，它关系到患者的预后及5年生存率。常规的检查方法包括胃镜、胃肠道钡餐检查、肿瘤标志物、CT、MRI、B超等，它们在胃癌术后监测中的作用已得到临床的肯定，但也各有其局限性，18F-FDG PET/CT实现了功能代谢影像与CT解剖形态学影像的同机融合，对恶性肿瘤术后复发及转移的诊断具有一定优势。为探讨18F-FDG PET/CT对胃癌术后复发及转移的诊断价值，对112例胃癌术后患者进行了回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

112例胃癌术后患者，男74例，女38例，平均年龄 55（25～82）岁，共行 PET/CT 检查 150 次，86 例行1次PET/CT检查，26例行≥2次PET/CT检查。病理类型：腺癌81例、印戒细胞癌21例、腺癌并印戒细胞癌8例、腺癌混合透明细胞癌2例。所有患者均经手术治疗，其中47例行放疗或者化疗，治疗结束时间距离第1次PET/CT检查时间约为1月～8年。所有病灶确诊依据胃镜，手术病理学检查结果、临床及多种影像检查随访证实，随访时间＞6个月。

1.2 主要仪器与显像剂

显像仪器为美国GE公司Discovery LS PET/CT scanner，显像剂18F-FDG由美国GE公司生产的回旋加速器PETtrace及化学合成模块自动合成，放化纯度>95%。

1.3 显像方法及条件

受检患者空腹6h以上，注射显像剂前口服质量分数为1.5%泛影葡胺400ml，以利于显示肠道，扫描前再口服300ml以充盈胃；平静状态下通过三通管经手背静脉注射18F-FDG 5.5MBq/kg。在暗室内静卧约1h，排尿后进行PET/CT显像。显像包括CT平扫及PET发射扫描，扫描范围从股骨中段至颅顶，根据身高采集6～8个床位，CT扫描条件为电压140kV、电流160mA、螺距0.75、球管单圈旋转时间为0.8s、层厚为5mm；PET采用2D采集，发射扫描4min/床位。

1.4 图像重建及融合

PET图像重建采用有序子集最大期望值迭代法（OS-EM），图像衰减校正采用CT扫描数据。CT采用标准法重建，重建层厚为4.25mm，将PET和CT图像传送到Xeleris工作站，进行帧对帧图像对位融合显示。

1.5 图像分析及诊断标准

所有PET图像、CT图像及PET/CT融合图像都进行帧对帧对比分析。病灶经2位有PET/CT诊断经验的高年资医师目测确认，病灶浓聚程度高于周围正常组织为阳性，病灶采用感兴趣区 （ROI）技术沿病灶周边勾画ROI，由计算机自动计算病灶标准化摄取值（Standardized uptake value，SUV），取平均SUVave。根据病灶的SUV、病灶形态、位置及临床资料确定是否为恶性肿瘤病灶。

1.6 统计方法

统计软件采用SPSS 13.0，统计方法用评价诊断试验法。

2 结果

胃癌术后患者112例中，经病理和临床随访证实残胃复发16例，无肿瘤复发96例。PET/CT显像示残胃内出现放射性浓聚15例，其中13例证明为残胃复发；另外2例为术后1个月的患者，吻合口区为均匀性环形浓聚影，形态较规则，CT未见软组织增厚，PET/CT考虑为术后吻合口炎症，胃镜病理学检查结果证明为炎症。3例印戒细胞癌患者残胃吻合口软组织增厚，PET未见18F-FDG高摄取，随访2～3个月后证明吻合口复发。PET/CT诊断残胃复发的灵敏度为81.2%，特异性100%，准确性97.3%。复发病灶SUVave为4.4±1.2，吻合口炎性病灶SUVave为 2.6±0.5，两者差异显著（t=3.9370，P=0.0005）。

胃癌术后患者112例中，肿瘤转移51例，无肿瘤转移61例。PET/CT显像阳性50例，有48例证明为转移灶，2例假阳性病例分别为锁骨上窝淋巴结转移活检为淋巴结炎症1例、腹膜后淋巴结炎症1例。3例假阴性病例分别为腹膜微浸润1例、输尿管转移2例。PET/CT诊断胃癌术后肿瘤转移的灵敏度94.1%、特性性96.7%和准确性95.5%。胃癌术后转移途径最常见的是淋巴结转移，盆腹腔淋巴结转移19例 （37.2%）；腹腔外锁骨上窝淋巴结转移9例（17.6%），纵隔淋巴结转移6例（11.8%）。其次为种植转移：腹膜（大网膜、肠系膜）转移14例（27.5%）伴癌性腹水 4例（7.8%），肠道转移 7例（13.7%），其中直肠2例、结肠3例，小肠2例。血行转移也是常见的转移途径，肝转移13例，25.5%，骨转移12例（23.5%），肺转移、胰腺转移各 4 例（7.8%），肾上腺转移 3例 （5.9%），心包转移及输尿管各 2例（3.9%）。转移灶总体数量以淋巴结为多，其次为肝脏、骨转移灶。

PET/CT评价胃癌术后复发的治疗效果：26例进行两次以上PET/CT检查，第一次PET/CT检查发现复发或转移15例，经放化疗后6例PET显像示病灶消失，随访6个月至2年患者均存活；9例治疗后PET显像示病情无明显变化 （SUV无明显改变）或者出现新病灶，患者存活时间为3个月～1年。

3 讨论

胃癌的发病率在恶性肿瘤中占第4位[3]，手术是治疗胃癌最有效、治愈率最高的的手段，但文献报道胃癌术后复发转移率高达61%[2]，这也是胃癌高死亡率的原因之一，因此如果能够早期发现胃癌术后复发或转移并及时给予正确的治疗，患者的生存率将会提高很多。目前用于监测胃癌复发或转移的手段主要有胃镜、肿瘤标志物、B超、CT、MRI等，这些检查方法均有肯定的临床应用价值，但也各有其局限性。18F-FDG PET/CT实现了代谢影像与解剖形态影像的同机融合，可同时提供肿瘤病灶代谢和解剖形态学信息，为胃癌复发、转移或疗效监测提供新的方法。

胃癌术后残胃复发检测手段有多种，胃镜无疑是最好的检查手段，能够取得组织病理学检查结果，但是它不能判断病灶浸润深度及周围情况，而且部分患者难以忍受检查的痛苦。CT对放化疗后的瘢痕组织及肿瘤复发病灶难以鉴别。18F-FDG PET/CT显像为判断肿瘤复发提供了一种有效的无创检查方法。肿瘤细胞摄取18F-FDG，而瘢痕组织无明显18FFDG高摄取，从而能够准确判断是否肿瘤复发（图1）。本组资料显示PET/CT诊断残胃复发的灵敏度为 81.25%（13/16）， 特异性 100%（96/96）， 准确性97.3%（109/112）。灵敏度较部分文献报道的略低[4]，主要原因可能是部分印戒细胞癌患者复发病灶无18F-FDG高摄取，仔细分析CT中的征象可以协助诊断，部分印戒细胞癌及低分化腺癌病灶可以无摄取或者轻度摄取，但CT上往往有胃壁局限性增厚的表现。2例吻合口炎症虽然出现摄取，但是根据患者的临床病史、浓聚影的形态及CT表现可以正确诊断。本组资料显示吻合口炎症跟复发病灶的摄取程度是有差别的，吻合口炎症摄取程度较低。而马莉等[4]对45例胃癌术后患者进行统计分析，结果是吻合口炎症与肿瘤病灶的摄取程度差异无统计学意义。这可能跟收集的病例数及肿瘤的组织病理学类型不同有关[5-6]。

胃癌术后转移的监测非常重要，肿瘤标志物检查监测肿瘤转移有一定的诊断价值，但不能明确复发部位，不能提供循证治疗的依据。胃肠镜检查只能检查胃肠道内的情况，对腔外的转移无明显诊断价值。其它影像学检查只有到病灶出现形态学改变才能发现，不能早期发现转移灶。PET/CT一次扫描全身显像的优势可以全面了解病变累及的范围。本组资料显示PET/CT对胃癌术后转移灶的检测有较高的灵敏度（94.1%）和准确性（95.5%）。

胃癌术后最常见的转移途经是淋巴结转移，以腹盆腔淋巴结转移最多见，占37.6%，好发于腹主动脉旁及腹膜后区。种植转移也是胃癌常见的一种转移方式，腹膜转移及肠道转移容易出现肠道梗阻及腹腔积液，影响患者的生活质量。文献报道胃癌肠道转移的发生率较低约2.3%左右，本文的发生率竟高达13.7%，可能跟收集的病例情况不同有关（图2）。腹膜和肠系膜转移共有14例，Lim等[7]研究显示CT诊断灵敏度高于单纯PET，而马莉等[4]报道PET/CT对腹膜转移有较高的诊断灵敏度、特异性和准确性，分别为6/9、97.2%和91.1%。本文有1例腹膜微浸润患者未能检出。腹部脏器转移中以肝脏转移为最多，这与肝脏血液循环特点相关。通过同层面帧对帧分析，PET在骨骼转移灶的探测方面有较大的优势，特别是骨质尚没有发生改变的骨转移灶。

本文2例输尿管侵犯者PET/CT出现漏诊。回顾分析其原因可能是输尿管浓聚较高，掩盖了肿瘤病灶，未引起足够重视。应仔细分析图片并结合临床提示的症状，如果怀疑输尿管侵犯者用呋塞米促排法加速输尿管、肾和膀胱内尿液放射性的清除，以提高输尿管病变的检出[8]，这种方法已广泛应用于宫颈癌[9]、卵巢癌[10]及膀胱癌患者。

胃癌术后复发或转移患者已失去再次手术的机会，一般行放化疗治疗，但目前缺乏客观的评价。Weber等[11]对比分析了晚期胃癌术后患者化疗前后PET/CT检查结果，发现PET/CT检查预测化疗的敏感性、特异性较高，能通过化疗前后肿瘤组织对药物摄取的变化来评价化疗疗效，从而调整治疗方案，提高疗效。本文研究了15例胃癌术后复发治疗前后的PET/CT发现，治疗后SUV降低或者无浓聚的患者预后较好，反之则预后较差。这提示PET/CT对监测胃癌术后复发患者的化疗效果有重要意义。

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