甲状腺癌的二维超声特征及临床分析

景香香，符少清，刘秉彦，李龙浩

（海南省人民医院超声科，海南 海口 570311）

甲状腺癌多数为高分化型癌，恶性程度低，病程发展慢，术前往往被误诊为良性疾病。我们对我院36例经病理证实为甲状腺癌患者的术前超声表现进行回顾性分析，旨在探讨甲状腺癌的声像图特点，提高甲状腺癌的诊断率。

1 资料与方法

一般资料：2008年10月～2009年10月在我院手术治疗经病理证实的甲状腺癌患者36例，其中女26例，男10例。年龄14～89岁，平均42.5岁。

超声检查方法：应用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12MHz。常规测量甲状腺大小，重点观察肿块的二维超声表现，包括边界、形状、内部回声、有无钙化及钙化的类型、后方回声衰减等，并且常规进行肿块的彩色血流特征及颈部淋巴结观察。

2 结果

8例为单发结节且具有典型的甲状腺癌超声图像特征（图1），表现为边界不清，形状不规则，内部回声不均匀，内部均可见微小钙化灶，后方回声有5例可见明显衰减，内部血流丰富，其中6例颈部淋巴结转移性肿大。

1例为弥漫性病变，表现为甲状腺体积弥漫性肿大，形状不规则，内部可见弥漫性微小钙化灶，血流丰富，颈部淋巴结弥漫性转移性肿大。

18例为多发结节（图2），7例多发结节仅表现为边界清，形状规则，内部回声不均匀，其余患者除具有以上超声特征外，4例内部可见微小的钙化灶，6例内部可见粗大的或弧形的较大钙化灶，7例内部可见囊性改变及囊壁上附着有乳头状突起稍强回声，血流丰富，颈部淋巴结均未见明显的转移性肿大。

9例为单发结节 （图3），4例单发结节仅表现为边界清，形状规则，内部回声不均匀，其余患者除具有以上超声特征外，其中4例内部可见微小的钙化灶，3例内部可见粗大的或弧形的较大钙化灶，3例内部可见囊性改变及囊壁上附着有乳头状突起稍强回声，血流丰富，颈部淋巴结均未见明显的转移性肿大。

病理检查结果：甲状腺乳头状癌32例，滤泡状癌3例，髓样癌1例。

3 讨论

国内目前公认的甲状腺癌的超声图像特征为癌瘤的边界不整，界限不清，内部呈不均质低回声，可出现细小微粒状钙化点，癌瘤较大时可出现坏死或囊性变，血流丰富[1]。本病例中有8例具有上述这些典型特征，超声提示甲状腺癌，只有1例表现为弥漫性病变，未见明显肿块回声，而是表现为整个甲状腺组织的病变，超声根据图像特征及颈部淋巴结转移性肿大，最后也提示甲状腺癌，上述9例患者最后手术病理结果与超声结果符合率达100%，可见超声对甲状腺癌的诊断价值还是很高的。

但是，超声对甲状腺癌的漏诊率也是很高的，本组病例中的18例多发结节和9例单发结节患者，只有8例病灶内可见微小钙化灶的患者提示甲状腺癌可能，其他患者均漏诊，漏诊率达52.8%，尤其是对多发结节患者，14例（77.8%）均诊断为结节性甲状腺肿。近年来，结节性甲状腺肿与甲状腺癌一直是令人关注的问题，在结节性甲状腺肿基础上发生甲状腺癌受到高度重视，其发病率可高达4%～17%[2]。

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生机制目前尚不十分清楚。许多研究证实缺碘在甲状腺癌的发生和发展过程中有促进作用，是发生甲状腺癌的危险因素。由于缺碘会引起促甲状腺素分泌增多，刺激甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生，新生滤泡的产生与复旧变化不一致而逐渐形成结节性甲状腺肿。在此基础上甲状腺滤泡上皮伴有乳头状增生和血管的再生，乳头状增生有可能演变为乳头状癌[3]。本组病例中18例多发结节有7例（38.9%）可见乳头状突起，9例单发结节有3例（33.3%）可见乳头状突起，由此可见乳头状突起对于诊断甲状腺癌有一定的临床价值。

甲状腺内钙化结节通常分为以下类型[4-6]：①微钙化型结节：甲状腺结节实质性部分内部有多个斑点状强回声，为针尖样，有或无声影，散在或簇状分布。②内部粗大钙化型结节：甲状腺结节实质性部分内部强回声大小在2mm以上，为粗大片状、斑块状，常有声影。③环形或周边粗大钙化型结节：甲状腺结节周边呈蛋壳样或沿周边分布的较大强回声。④假性钙化型结节：甲状腺结节囊性结构中的强回声，常伴有彗尾征，多见于甲状腺滤泡增生中。

文献报道，砂粒样钙化即微钙化对诊断恶性病变的特异性为93%～95%[7-8]。所以，微小钙化通常被认为是诊断甲状腺癌的可靠指标,特别是乳头状癌。它的病理基础是砂粒钙化，基本反应出病理中的砂粒体[9]，砂粒体是乳头状癌的特征性表现。

也有研究认为钙化的类型对甲状腺结节的良恶性鉴别帮助不大[10]。本组甲状腺癌病例中9例提示甲状腺癌的患者均有微钙化的存在，18例多发结节中4例有微钙化，6例有粗大的或弧形的钙化灶，9例单发结节中4例有微钙化，3例有粗大的或弧形的钙化灶。由此可见，微钙化常见于恶性病变，粗大的或弧形的钙化灶不是良性病变特有的，甲状腺癌中也是常见的，二者存在明显交叉现象。有研究认为，结节内部的粗大钙化可能是砂粒体的聚集体，但也可能是良性病变中一些纤维组织条带、骨化，二者在声像图上较难区分，因此在超声检查发现甲状腺结节内的粗大钙化斑时仍要结合其他的超声特征以判别结节的性质。

另外，本组病例中，7例多发结节和4例单发结节患者不具有甲状腺癌的上述任何超声特征，全部误诊为良性结节，分析其原因可能有：①机器灵敏度差，不能显示微小的钙化灶；②微小癌极易漏诊，大部分体积小，多合并腺瘤或结节；③有些病理类型的甲状腺癌无钙化及乳头状增生的发生。

总之，甲状腺结节有如下特征时要高度考虑甲状腺癌:甲状腺内低回声或者中等回声结节，边界不清，特别是边缘呈浸润性、毛刺状的结节，内部可见微小钙化结节，发现颈部有肿大的淋巴结。但是，甲状腺结节的单发与多发，边界规则与否、是否清晰、钙化的形态、内部回声均匀与否等不能作为良恶性结节的诊断标准。因此，超声医生不能单凭声像表现做出诊断，一定要结合临床表现及X线、CT、同位素等其他检查结果，必要时穿刺活检作病理检查，只有这样才能提高甲状腺癌的诊断准确率。

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