18F-FDG PET/CT在肝细胞癌治疗后不明原因AFP升高者中的临床应用价值

周 硕，林美福，陈文新，何品玉，陈彩龙，陈国宝，李君霞

（福建医科大学省立临床医学院核医学科，福建 福州 350001）

肝细胞癌 （HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一。近来，HCC的治疗手段不断进步，包括手术切除、肝移植、经动脉插管化疗栓塞术（TACE）、射频消融术（RFA）以及125I粒子植入术等，使HCC患者的预后得到明显改善，但即使是行“根治性”切除术后，HCC患者仍有较高的复发率，Ochiai等[1]报道HCC术后2年内复发率约为70%，国内吴孟超等[2]报道术后3年复发率可高达57%～81%。因此，HCC治疗后患者的长期预后并不令人满意。早期发现复发病灶可为患者提供再次治疗的机会，从而提高生存率。HCC治疗后患者定期行血清AFP检查及腹部超声、CT、MRI检查对早期发现复发病灶是非常有帮助的[3-4]。

然而AFP升高而常规影像学检查及其它临床检查未发现病灶的患者并不罕见，由于不能确定肿瘤是否复发，从而引发患者的焦虑。氟PET/CT是一种全新的全身检查技术，18F-FDG PET/CT显像通过显示肿瘤细胞的糖代谢升高率来检测癌组织，反映肿瘤活性，本研究的目的在于探讨其对HCC治疗后AFP持续升高而常规检查不能明确诊断患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 患者资料

回顾性分析我院2005年9月～2009年6月17例HCC治疗后AFP升高而常规检查未发现异常患者的18F-FDG PET/CT图像，其中男13例，女4例，年龄28～80岁，平均57岁。17例患者中手术切除9例，手术切除并TACE 2例，TACE 4例，RFA 2例。

1.2 PET/CT显像

采用美国GE公司Discovery LS PET/CT扫描仪，其中CT部分为Lightspeed 16排螺旋CT。显像剂：18F-FDG由GE公司的MiniTracer回旋加速器生产并通过自动合成模块自动合成，放化纯度均>95%。

受检者空腹6h以上，确认血糖在正常水平后，通过预置的三通管静脉注射18F-FDG（注射剂量按5.55Bq/kg计算）。随后在安静、避光的房间内继续平静平卧50～60min后开始图像采集。先行CT扫描，电压为140kV，电流为120mA，0.8s/周，层厚为5mm；然后行PET发射扫描，采用2D采集模式，每个床位采集4min；全身扫描范围包括双侧大腿上段到头顶部。扫描完毕后，用有序子集最大期望法迭代（OSEM）进行图像重建。将PET和CT图像传送到Xeleris工作站进行图像融合。

1.3 图像分析

先进行视觉分析,观察病变的位置、大小、形态、密度；周围肝组织的相关情况及肝外异常影像表现。随后采用半定量分析，测量病灶部位最大标准摄取值（SUV）和周围肝组织SUV值，视觉观察结合半定量分析进行综合判断。

1.4 数据分析

18F-FDG PET/CT图像和组织学、影像学及临床随访对比，随访时间均大于6个月。18F-FDG PET/CT检出病灶，18F-FDG PET/CT检出病灶经组织学活检证实者或未行组织学活检，但经CT、MRI或血管造影随访复查同一区域发现明显病变者定义为真阳性。18F-FDG PET/CT未检出病灶，组织学、常规影像学及临床随访复查亦未发现异常者定义为真阴性。18F-FDG PET/CT检出病灶，而组织学、常规影像学及临床随访复查未发现异常者定义为假阳性。18F-FDG PET/CT未检出病灶，而组织学检查阳性或常规影像学及临床随访复查发现异常病变者定义为假阴性。计算18F-FDG PET/CT检出肝癌复发的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

经组织学或影像学、临床随访，17例患者中12例确诊HCC复发，6例病灶仅位于肝内，3例肝内外均发现病灶，3例病灶位于肝外。18F-FDG PET/CT诊断肝内复发7例（图1），肝外转移6例。18F-FDG PET/CT诊断HCC治疗后复发真阳性10例，假阴性3例，真阴性4例，假阳性0例，其灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为77%，100%，82%，100%，57%。18F-FDG PET/CT检出 HCC肝内复发的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为78%，100%，88%，100%，80%。6例肝外转移病灶中，淋巴结转移3例，骨转移1例，双肺及左腹直肌转移1例，双肺及右膈肌脚转移1例。18F-FDG PET/CT检出其中 5例 （图2，3），1例肺转移瘤未检出，1例肺感染性病变误诊为转移瘤。18FFDG PET/CT检出肝外转移灶的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为83%，91%，88%，83%，91%。

3 讨论

HCC 根治性切除术后复发甚为常见，复发的再次治疗也是提高HCC外科疗效的一个重要途径。陆才德等[5]报告对HCC临床复发者再次治疗，可使5年生存率提高18.2%，部分甚至可获第二次根治。虽然外科切除是肝脏恶性肿瘤治疗的最佳方法，但仅有5%～20%的患者适合外科手术[6]，介入治疗以其创伤小、可重复性高、安全有效等优点,在临床应用越来越普遍。目前临床应用最普遍的介入方法有：TACE、RFA以及125I粒子植入术等，由于各种方法本身的优缺点，临床往往结合运用，以达到更好的治疗效果。但研究表明[7]，介入治疗后的病灶常有肿瘤组织残留，且残留往往存在于肿瘤边缘。所以及时准确地检出HCC切除术后或介入治疗后的残留、复发肿瘤病灶是制定后续治疗方案以及延长患者生存期的前提。目前HCC治疗后的影像学检查方法主要是超声、CT、MRI，但受到病灶内沉积碘油的干扰、RFA后病灶周围炎症反应以及肝硬化导致的再生小结节、脂肪浸润、动静脉分流等的影响，在检测肿瘤残留、复发、转移上不够理想[8]。

3.1 肝内复发病灶检测

PET/CT从分子生物学的角度提供良好的功能图像，能够反映组织的代谢情况；CT与PET一体同机，CT不但提供的解剖信息能准确与PET功能图像匹配，同时为PET提供准确的衰减矫正并缩短其校正时间。目前PET/CT已广泛应用于恶性肿瘤的临床诊断及疗效评价。但PET/CT被认为在HCC的诊断中作用有限，这是因为HCC肿瘤细胞对葡萄糖摄取有其特殊性：正常肝肾组织内含有特异的葡萄糖-6-磷酸酶，去磷酸化过程增强，分化好的肝细胞肝癌中葡萄糖-6-磷酸酶的活性较高，18F-FDG含量低，造成了18F-FDG PET/CT在肝脏原发性肿瘤诊断方面的局限性。因此，有关18F-FDG PET/CT在HCC治疗后疗效评估方面的报道较少。Chen等报道18F-FDG PET检出HCC治疗后复发病灶的灵敏度为73.3%，与本研究的灵敏度77%基本相符。他们认为，相对于HCC，HCC复发病灶的FDG摄取增高，是因为在厌氧条件下肿瘤细胞为产生更多的ATP而使葡萄糖代谢增高[9]。与行外科切除术患者不同，介入术后患者肿瘤直径短期内无明显变化，只是内部结构发生变化且肿瘤内碘油沉积及肿瘤周边的热损伤、缺血改变均会增加传统影像学的诊断难度。而18F-FDG PET/CT反映肿瘤活性，不受碘油沉积和125I粒子伪影和部分容积效应影响，对残留肿瘤的检出明显优于传统影像检查方法。

3.2 肝外转移病灶检测

研究表明，中、低分化及未分化HCC较易发生肝外转移[10]。相对于高分化HCC，中、低分化及未分化HCC有氧糖酵解及葡萄糖代谢均增高且，因而18F-FDG PET/CT在检出HCC肝外转移病灶方面较有优势。Nagaoka等报道18F-FDG PET/CT对HCC或HCC合并胆管细胞癌肝外转移灶的灵敏度约98.2%[11]。本研究中，18F-FDG PET/CT检出HCC肝外转移灶亦显示出较高的灵敏度和特异性，分别约83%，91%。

总之，18F-FDG PET/CT对HCC治疗后不明原因AFP持续升高，高度怀疑肿瘤复发患者是一种有效检查手段，有较高的灵敏度和特异性。另外，作为一种全身检查工具，18F-FDG PET/CT对精确检出HCC肝外转移灶有其特有的优势。因此，对于HCC治疗后肝内、外复发病灶的监测，18F-FDG PET/CT是一种有价值的影像检查手段。本研究的局限性在于病例数较少。因而有必要进行大病例数和长期的前瞻性研究，以明确18F-FDG PET/CT对早期发现HCC治疗后复发的重要性及其对患者预后的影响。

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[1]Ochiai T,Sonoyama T,Kikuchi S,et al.Results of repeated hepatetomy for recurrent hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology,2007,54(75):858-861.

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