我国公共卫生政府间责任分担研究＊

赵子建

(北京大学政府管理学院,北京100871)

【政治研究】

我国公共卫生政府间责任分担研究＊

赵子建

(北京大学政府管理学院,北京100871)

公共卫生是政府公共服务的一项重要内容。长期以来,我国公共卫生的供给存在着总量不足、分配不均、效率低下等严重问题,究其原因在于政府间责任分担的不明确、不合理,而解决问题的关键在于从体制和法制两条路径入手,建立中央、省、市、县合理的责任分担机制。

公共服务;公共卫生;政府责任分担

一、公共卫生政府间责任分担的一般理论与实践

(一)公共卫生的界定

在国际文献中,公共卫生,无论是在政治学还是在经济学领域,都是一个通用的概念,通常以Public Health作为对应,指以 Promotion(健康促进)、Prevention(疾病预防)和 Pretection(健康保护)为目的的一种制度、学科和实践活动。

在国内文献中,2003年以前,学术界对公共卫生的关注并不多,对公共卫生的界定也具有明显的狭义取向①对于公共卫生的界定,国际上也有广义与狭义之分,狭义的界定通常只包括疾病控制、妇幼保健、计划免疫、预防性健康体检等一系列公共性较强的卫生服务。广义的界定是从全社会的视角看待公共卫生问题,并由社会力量共同承担公共卫生责任。。现代预防医学辞典(1998年)把公共卫生界定为:“以社会为对象……通过宏观调控协调社会力量,改善社会卫生状况,提高全民健康水平的一种社会管理职能。”显然,这是把公共卫生理解为政府的一项管理职能,具有明显的狭义界定的特征。2003年以后,公共卫生慢慢与国际接轨。2003年7月28日,国务院副总理吴仪在全国卫生工作会议上把公共卫生界定为“组织社会共同努力,改善环境卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,提供医疗服务,达到预防疾病、促进人民身体健康的目的”。这一界定指出了公共卫生的服务范围、长期目标和政府职能,勾画出了我国公共卫生的整体框架,与国际界定的高度与视角基本都是一致的。

最近几年,国内学术界对公共卫生的界定在2003年的基础上并没有太大的突破,主要研究成果集中在以下几个方面:对公共卫生社会性的界定;对公共卫生目标的界定;对公共卫生范围和分类的界定;对公共卫生功能的界定。本文借鉴已有的研究成果,结合国内实际情况和国际公共卫生发展的前沿,对公共卫生作如下界定:第一,从本质上看,公共卫生已经不仅仅是医学或管理学方面的问题,而是一种综合型社会问题。第二,从范围上看,公共卫生应至少包括四个方面:环境卫生、公共医疗卫生、公共卫生执法监督体系建设和公共卫生宣传、教育和科研。第三,从功能上看,公共卫生的核心任务是保护和促进健康,其他功能如干预、控制、合作、教育等都是为这两项功能服务。第四,从公共卫生的实现方式来看,不能仅局限于政府,市场与社会也是完全可以选择的。

(二)发达国家与发展中国家公共卫生的责任分担

发达国家公共卫生的责任分担基本按照“市场化”、“社会化”和“地方优先”的原则来确定。全国性的公共卫生政策、公共卫生质量监督、全国性的公共健康促进活动等,主要由中央(联邦)来承担。公共卫生的分散决策和管理、疾病控制等主要由州及地方政府承担(详细情况见表1)。在有些单一制国家,出于均等化的考虑,中央(联邦)政府还会向州及地方政府转移支付一部分经费[1]。

表1 发达国家政府公共卫生职责分工

与发达国家不同,众多发展中国家公共卫生的责任分担往往与“社会化”、“市场化”和“地方优先”的一般原则相距甚远,主要是因为这些国家的市场规模、市场发育程度、社会自治能力、政府的成熟程度还远没有达到通过市场和社会就能够保证公共卫生供给总量和效率的程度。但从现有的数据可以看出,发展中国家公共卫生责任主要集中在中央政府,集中程度比发达国家高得多,中央政府承担公共卫生总支出的70%以上(详细情况见表2)。

表2 发展中国家政府公共卫生支出分担

二、当前我国公共卫生政府间责任分担的概况与特征

(一)我国公共卫生政府间责任分担的法律和行政规定

在我国现行的法律和行政规定中,涉及公共卫生政府间职责划分的主要有三个:一是《中华人民共和国宪法》;二是《国务院关于实行分税制财政管理体制的决定》(1993年12月);三是《国务院批转财政部关于完善省以下财政管理体制有关问题意见的通知》(2002年12月)。

《中华人民共和国宪法》第89条规定:国务院“领导和管理教育、科学、文化、卫生、体育和计划生育工作”。第107条规定:县以上各级人民政府“依照法律规定的权限,管理本行政区域内的经济、教育、科学、文化、卫生、体育、民政、司法、计划生育等行政工作”。“乡、民族乡、镇的人民政府执行本级人民代表大会的决议和上级国家行政机关的决定和命令,管理本行政区域内的行政工作”。这两条规定对公共卫生政府间责任分担进行了笼统的划分,原则上确定了我国公共卫生以集权为主,实行“统一领导、分级管理”的管理体制。

1994年,国务院发布《关于实行分税制财政管理体制的决定》,对各级政府应承担的公共服务责任作了进一步说明:中央财政主要承担安全、外交、调整经济结构、协调地区发展等方面的支出,地方财政则主要承担本地区政权运转以及地区经济、事业发展所需的支出(详细情况见表3)。

表3 分税制财政体制中央、地方财政支出划分表

(二)我国公共卫生政府间责任的实际划分

宪法和相关法规对我国公共卫生政府间责任划分作出了原则性规定,但这些规定显然过于笼统。现实中,中央政府的责任一直没有明确,地方政府则根据预算自主权,一般按照行政隶属关系分担责任。根据最新的研究报告和统计资料,结合我们对公共卫生范围的界定,我们对当前我国公共卫生政府间责任的实际分担情况作如下总结:

第一,责任划分非常模糊且各地区别明显。这主要体现在以下几个方面:1.宪法和相关法规对政府间责任分担并没有明确的说明;2.中央主要依靠政策变动对各层级政府的责任进行调整,但这种调整的随意性较大,调整的内容每年都在变化,缺乏一种制度化、公式化的调整方案;3.省级以下各级政府责任划分不统一。理论上,省级以下政府“下管一级”,但实际上,在我国的行政体制中,有的地方实行市管县,有的地方实行省管县,同一层级的政府可能会被赋予不同的责任,再加上区域发展不均衡,政府能力有区别,因而在不同的地方,政府实际责任划分差别较大。

第二,责任下移。这主要表现在:1.从支出责任来看,中央除了负担全国性的公共卫生宣传、教育和科研之外,在2004年以前,几乎全部的公共卫生责任都由地方政府承担。2004年以后,中央通过国家发改委的基建投资和财政部的专项资金对中西部地区的改水改厕、乡村医生补助、国家级贫困县孕产妇免费住院分娩、眼科儿科妇产科“三五工程”等公共卫生项目进行补助,但补助的范围很小,中西部地区其他公共卫生项目仍然由地方政府负担。而在东部地区,公共卫生责任基本全部由地方承担。2.从支出结构上看,地方政府公共卫生支出占到全国公共卫生支出的90%以上(近10年来的平均水平在93%左右),尽管在2003年以后,中央加大了对地方的转移支付,中央支出在全国支出中的比重略有上升,但转移支付的规模太小,对整体支出格局的影响并不大。在地方政府的支出结构中,省级政府的支出只占到总支出的20%左右,而市县两级政府承担了总支出的70%以上,市县两级政府成为公共卫生责任的主要承担者①从1998年至2007年,中央支出在公共卫生总支出中的比例分别为4.31,3.99,4.96,8.44,3.83,7.73,9.14,8.68, 8.92,6.59。可参考财政部社会保障司《全国卫生经费支出情况表》(2005年),2005年以后数据可参考财政部网站相关数据。。3.从国际比较上看,地方政府承担了公共卫生责任的90%以上,这与国际惯例明显不符。在发达国家,地方政府(包括州、省)承担公共卫生责任的平均水平在50%左右,发展中国家的平均水平也只在70%左右,这表明我国地方政府事实上担负着相当沉重的责任。

第三,责任缺位。这主要表现在以下几方面: 1.政府卫生支出(包含公共卫生和医疗卫生)占GDP比重仅为5%左右,远低于发达国家的平均水平,甚至低于世界的平均水平②高收入国家近十年的平均水平约为9.7%,中等收入国家的平均水平约为6.2%,世界平均水平约为5.5%。。2.中央政府公共卫生支出占中央财政总支出比例仅为1%左右(2007年的最高水平为1.15%),地方政府公共卫生支出占地方财政总支出的比重仅为4.5%左右(2007年最高水平为4.85%),这两个指标均低于世界平均水平。3.投入状况与公共卫生发展的需要之间存在明显差距。长期的投入不足导致的公共卫生资源的人均占有量、人均享受水平远不能满足老百姓的需要[2]。4.公共卫生投入效率低。投入效率低是由投入总量不足和投入结构不合理两方面因素造成的,这加剧了政府责任缺位[3]。

第四,责任履行方式单一。这主要表现在:1.资金来源单一,除了个别服务收取成本费之外,公共卫生投入几乎全部来源于政府。而在许多发达国家,除政府投入外,居民还可以通过公共团体收取少量会费,提供妇幼保健、计划免疫、健康教育等方面的服务。2.资金的使用方式单一。我国公共卫生资金一般直接投向政府兴办的非盈利机构,服务购买非常少见,而许多发达国家,购买服务已经成为一种非常重要的公共卫生供给方式。3.责任主体单一。公共卫生责任实际上可以进一步细化,比如可以细化为公平责任和效率责任,公平责任可以由政府或社会组织来承担,效率责任则可以由市场来承担。但我国公共卫生责任并没有进一步细化,直接后果是由政府承担公共卫生的全部责任[4]。

三、当前我国公共卫生政府间责任分担现状的成因分析

政府间责任分担的模糊多变和不合理不仅使我国迟迟难以建立健全的公共卫生投入体制,而且造成投入不均、效率低等一系列严重问题。本文认为,其背后隐藏着深刻的体制和法制方面的原因。

(一)集权下的政府自利与各层级政府之间不对称博弈

政治体制是政府间责任分担的首要决定因素。我国是单一制国家,政治和人事权高度集中于中央和上级政府,尽管地方也分得一部分财权,但这些权力实际上附属于政治与人事权。在高度集权的分权模式下,中央和上级往往是既得利益者,在权力运行机制不完善、行政人员具有自我建构本性的作用下,它们普遍存在自利取向[3]。在这种分权模式下,下级政府实际上主要向上级负责,而不必然向老百姓负责,然而这种负责也不是一种完全的负责,因为分权是客观存在的,而且上下级之间由于信息不对称也存在委托——代理关系问题。因此,总的来说,即使是在高度集权的体制下,上级政府对下级政府也不可能实现完全约束,下级政府也普遍存在自利取向。

各层级政府的自利取向是它们在权力分割博弈中的主要行为模式,这种行为模式如果具有一个有效的制度作为博弈规则的话,按照博弈论的基本原理,最终的结果将是双方利益的最大化。但实际上,在我国现行体制中,下级政府根本没有与上级政府进行博弈的制度平台,即下级没有与上级讨价还价的权力。所以,我国行政体制内下级政府与上级政府的利益博弈实际上是一种非对称博弈,这种博弈的结果必然是上级政府把财权层层上调,而把事权层层下放。

(二)准财政联邦制下的公共治理问题

尽管权力与责任的分配并不合理,但从财权和事权的独立性上看,我国财政体制尚可以看成是准财政联邦制[3]。在准财政联邦制下,地方公共事务的治理属于地方自治的范畴,治理水平取决于治理方式。有效的治理方式一方面可以推动政府责任下移,另一方面也可以对政府责任进一步分割,弥补由于权力配置不合理所造成的缺位和低效等方面的问题。在公共卫生的治理中,除政府本身之外,政府可选择的治理方式无外乎两种:市场和社会。但是在我国,由于社会发展程度的限制,这两种方式都不足以成为一种有效的责任分担力量。市场机制本身在我国发展并不完善,在公共领域的应用可能会带来寻租等严重问题[5]。通过社会力量的自我组织代替政府履行职能是社会力量分担政府责任的主要方式,但这种方式以稳定成熟的社会分层和发达的公民社会为基础,显然这些条件在我国并不具备。

在发达国家,发达的市场和社会可以让中央政府放心地把责任推向地方,同时也可以为地方政府分担责任,所以,地方政府优先才会成为政府间责任分担的一条重要原则。但在我国,准财政联邦制下财权与事权严重不匹配,再加上公共治理水平低,地方政府优先必然产生严重的责任缺位。

(三)法制不健全下的政府短期行为

在国际上,公共卫生的政府间责任划分主要是通过立法来确定。例如,美国联邦以列举事权的方式对联邦和各州的事权划分提出了大致的框架和原则。德国《基本法》和《财政宪法》对各层级政府的事权和相应的财权作了原则性规定。日本战后的宪法和地方财政法也详细规定了中央和地方的事权范围和支出责任。就连一些发展中国家如印度、阿根廷、墨西哥等也都是如此。

我国的宪法和相关法规虽然对公共卫生政府间责任划分作了原则性规定,但这些规定太过笼统,尚不足以成为政府间责任划分的明确依据。中央和地方迄今为止所有的责任划分都是根据中央和地方的“决定”、“通知”和“条例”来执行。这其中,中央政府由于政治和行政上的权威地位,往往对责任划分方案有主要的决定权。责任调整也不经过全国人大和地方人大,主要在政府之间由行政渠道解决[3]。由于政府间责任划分缺乏明确的法律依据,上级政府可以比较随意地调整责任分配,因而上级政府必然会将责任逐渐下移,而无论是中央还是地方,都把这种调整看成是随时可能变化的短期行为。

四、进一步改革完善公共卫生政府间责任分担的基本原则

对于如何进一步改革完善我国公共卫生政府间的责任分担,专家学者们已经提出了许多原则,如受益原则、效率原则、行动原则和技术原则,财权事权匹配原则和法制原则,集权分权结合、公平效率兼顾的原则[7]。本文在这些观点的基础上,结合我国实际,提出如下基本原则。

(一)省市两级政府优先,中央扶助、县级补充原则

为实现公共卫生事权与财权的基本统一,根据我国的实际情况并借鉴发达国家的经验,我们认为应当改革当前以市县财政为主的公共卫生支出体系,建立以省市财政为主、中央财政为辅、县级政府补充的财政支出体系。中央、省、市、县各级政府的分担比例应该调整为:中央负担全部公共卫生财政支出的20%,省负担30%,市负担30%,县负担20%。

(二)均等化优先,效率兼顾原则

限于经济水平和政府财力,我国目前尚无力提供与发达国家同等水平的公共卫生服务,但各级政府应该在有效的财政支出和转移支付的支撑下,努力实现全国范围内基本均等化的公共卫生服务[6]。为此,中央和省级政府应该扩大对农村和欠发达地区的转移支付,调整转移支付结构,市县政府应积极筹集匹配资金,完善资金使用监控,保证供给效率。

(三)政府直接供给优先,市场和社会补充原则

政府承担公共卫生的供给责任,这是世界各国的普遍做法,也是我们应该始终坚持的原则,但这并不意味着政府只能直接供给服务。因此,我们应改革现有的供给体制,适当引入市场力量和社会组织,这一方面可以调动地方的积极性,另一方面也可以提高效率。当然,政府也不能因此而推卸责任,应该尽快完善市场化和社会化的操作规程和相关制度,提高公共治理水平。

(四)多样性原则

我国区域间发展悬殊,东部地区和中西部地区的巨大差距决定了不同地区对公共卫生的需求和偏好并不同,也决定了各地方提供服务的能力有差别,因此应当给各地方留下一定的自主空间,应当允许不同地区在保证公共卫生供给水平和均等化程度的基础上适当调整公共卫生的投入规模和责任分担比例。

(五)法制原则

这包含两个层面的要求:一是政府间公共卫生责任的划分必须以某种法律的形式固定下来,例如宪法、预算法、财政法等等。政府间责任的调整(包括调整程序)也要以法律的形式固定下来。二是各层级政府的公共卫生责任应当由本级立法机构(人大)立法来确定,其执行情况也应接受法律监督。

[1]冯显威,陈曼莉.现代公共卫生的概念、特征及发展方向研究[J].医学与哲学,2005,(8):12.

[2]邱五七.公共卫生概念的历史演进与思考[J].预防医学情报杂志,2006,(6):42.

[3]金碚.医疗卫生服务:具有社会公益性的经济私人品[J].江西社会科学,2009,(5):7.

[4]吕筠,李立明.我国疾控和监督体系职能与现代公共卫生体系职能内涵的比较[J].中国公共卫生管理,2006, (5):366.

[5]刘勇政,张坤.我国公共卫生领域的公共财政支出问题研究[J].经济师,2008,(2):74-75.

[6]汪金鹏.我国农村公共卫生体系现状及宏观改革措施[J].中国卫生资源,2006,(3):59-60.

[7]龙兴海,向小丹.公关政策评估制度化建设刍议[J].云梦学刊,2009,(5):75.

(责任编辑:吴凌霄)

A Study of China’s Inter-governmental Shar ing of Responsibility of Public Higenie

ZHAO Zi-jian
(School of Government Management,Peking University,Beijing 100871,China)

Public higenie is an impo rtant part of public services.Fo r a long time,the supp ly of public higenie in China has been a serious p roblem,such as lack of total,uneven distribution and inefficient supp ly,and so on.The reason is that the intergovernmental sharing is not clear and unreasonable.The solutions lie in two aspects,namely institution building and legal system s building,and must start w ith the establishment of reasonable burden-sharing mechanism among central,p rovincial,city and county governments.

public services;public health;government burden sharing

book=2010,ebook=38

D63

A

1671-0304(2010)03-0038-05

2010-02-15

赵子建(1976-),男,安徽宿州人,北京大学政府管理学博士生,主要从事政府管理理论方面的研究。