5 mm巩膜隧道切口无缝线手法碎核白内障摘除后人工晶体植入

戴追 陈建威 林金香 李密

(江苏省启东市人民医院眼科,江苏 启东 226200)

Momose于1987年首先报道了无缝线切口非超声乳化白内障摘除后人工晶体植入术,为白内障手术提供了新的方法。国内也出现许多种类的改良方法,其中尤以李一壮的手法碎核为简单实用,疗效确切。我院从2007年—2008年应用该方法施行486例(602眼)手术,同时置入PMMA后房型人工晶体,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年—2008年我院收治的老年性白内障患者486例(602眼),其中男性198例,女性288例,年龄65～83岁,平均 76岁。术前检查包括眼部A超、B超检查,角膜曲率检查,眼压、眼底检查,光感、光定位、色觉检查。SRK-II公式预测人工晶体度数。手术器械为苏州协和医疗器械厂生产的小切口白内障人工晶体植入器械,德国目乐眼科手术显微镜,海伦粘弹剂(博士伦福瑞达产高粘度玻璃酸钠),重庆康华 OS2000型眼科AB超,美国OII后房型人工晶体,术前、术后用佳能全自动电脑验光曲率仪测定散光情况。

1.2 手术方法 术前散瞳。庆大霉素稀释液冲洗泪道结膜囊。麻醉方法为球后麻醉+眼轮匝肌阻滞麻醉,开睑器开睑后,在角膜缘颞上象限(右眼)或鼻上象限(左眼)做一以穹窿部为基底的结膜瓣,离角膜缘2 mm～3 mm处作一弦长5 mm的弧形半层巩膜切口,弧顶朝向角膜缘。用巩膜隧道刀在同一层间作隧道式分离直达角膜血管绊的角膜侧。在隧道尽端用角膜刀穿刺进入前房。9点处角膜周边部做一侧孔。用粘弹剂充满前房。用截囊针或撕囊镊连续环形撕囊,用粘弹剂注射针头由晶体前囊切口伸入到晶体囊袋内,作水分离和水分解,然后用角膜刀从穿刺口向两侧扩大切口,并使隧道内口略大于外口,以超声乳化用的撬棒和人工晶体定位钩配合,原位拔动旋转晶体核数圈,然后用撬棒钩住前囊撕口边缘,用晶体定位钩向前轻推晶体核,使晶体核上缘脱出撕囊口,退出撬棒,用定位钩拔动旋转晶体核,使核完全进入前房,在晶体核前后及周边粘弹剂保护下,伸入特制的劈核刀及垫圈,将晶体核劈或2块或3块,再用劈核刀和垫圈配合将碎核块分别拖出切口外。用注吸器伸入前房冲洗残留皮质。注入粘弹剂,囊袋内植入后房型人工晶体,调整位置,冲洗出粘弹剂。从3点处侧孔注入平衡液少许,使眼压略高于正常。由于眼压升高,使巩膜隧道切口后唇前压,切口自行闭合,不需缝合,在上方球结膜下注射地塞米松,使其覆盖于切口上。

2 结 果

2.1 视力情况 见表1,术后1周视力最差为0.1,最好为1.5,在0.5以上者有362眼(60%),3个月时0.5以上有 540眼(90%),1.0以上有 62例(10%)。

表1 术后视力[眼数(%)]

2.2 术后散光情况 见表2。随机抽取前期120例行10～12 mm大切口常规ECCE手术患者(2003年前病例)及同期108例超声乳化病例作为术后角膜散光对照组,测量其术后1周、3个月的角膜散光度。经统计学处理显示,小切口术后1周、3个月时与术前平均散光无显著差异,与大切口手术组则有显著差异(P＜0.01),与超声乳化手术组病例无显著差异(0.01＜P＜0.1)

表2 小切口与大切口术前、术后平均散光(D)

2.3 并发症 35例术后出现角膜混浊,皆为棕黑色硬核白内障病例,1周内均恢复透明。73例有轻度前房炎性反应,用皮质类固醇球结膜下注射治疗后5 d左右消失。无一例发生前房出血、术中虹膜脱出,无伤口渗漏,浅前房等并发症。全部病例术中未出现后囊破裂。

3 讨 论

1968年Kelman[1]首次报道超声乳化摘除白内障后小切口一直应用于该领域。Girard等[2]提出巩膜隧道切口以来,相继有文献报道了不同形态、部位和大小的隧道切口。Ernest等[3]提出隧道切口应位于毛细血管丰富的角巩膜缘,以利于手术切口的愈合和稳定。国内李一壮等[4]采用巩膜隧道切口,手法碎核,使手术更为简单、实用、易学,而且此方法较超声乳化最大的优点在于对白内障核的硬度不需选择,即适用于各种硬度的白内障摘除手术,所以更适合于在大规模防盲手术中应用。

3.1 手术优点 (1)巩膜隧道切口为弦长5 mm的弧形切口,内口略大于外口,这种切口经实验证明在术后能自行闭合,不需缝线缝合,也称弹性自闭切口。(2)晶体超声乳化术要求大量投资器械,而且需要较长的练习过程,技术要求高。而且并发症多能引起严重后果,特别是在有硬核的白内障,超声时间延长,有损伤角膜内皮产生角膜混浊甚至失代偿的危险。而本手术采用连续环形撕囊,核的水分离,手法碎核,挽出晶体,对角膜内皮的损伤较小。(3)术中应用足量的粘弹剂。手术中始终保持粘弹剂充满前房以保护角膜内皮与后囊,避免器械损伤。特别是在转核、劈核、娩核时,注意及时补充粘弹剂。(4)巩膜隧道内口,远离虹膜根部,术前瞳孔充分散大,并使用足量的粘弹剂,极少发生虹膜脱出、前房纤维素反应。(5)因为切口较小,有时12点左右的皮质较难吸除,这时可从9点处侧切口伸入注吸针头,因主切口呈密闭状态,使前房形成一个密闭空间,前房深度能很好维持,上方皮质很容易吸除干净。(6)巩膜隧道内切口在角膜血管网角膜侧,术毕从角膜9点处侧孔注入少许平衡液,使切口后瓣前压,隧道呈闭合水密状态,切口不需缝线。(7)组织损伤小,球结膜和角巩膜切口均较常规手术小,所以球结膜和房角组织的损伤也相应减少,术后球结膜充血明显减轻。

3.2 视力 该手术方法术后散光明显减少,术后视力恢复快且稳定,手术时组织损伤小,术后的炎性反应轻,创口愈合快,本组病例中小切口术后1周、3个月的散光平均值与术前无明显差异,而与大切口组有显著差异,与超声乳化组无显著差异。这与手术的设计有关,(1)切口小。白内障手术中切口越大,术后散光越大,国内外许多学者[5]有过报告,切口的大小与手术散光的大小成正比。(2)切口位置。选择角膜缘鼻上方或颞上方象限的5 mm切口,此种切口又称皱眉形或吊桥形切口,不受上直肌和水平肌的牵拉影响,而且上脸的压迫在切口部起放射方向的作用在切口下部起线方向的作用,相互抵消,切口闭合度不受影响。(3)切口不需缝线。避免了因缝线松紧所致的手术性散光。切口缝线所致散光可达6.0 D以上。有报道[6]通过拆除缝线消除散光,增加视力,说明了切口缝线与术后散光的相关性。

综上所述,5 mm角膜隧道切口非超声乳化白内障摘除手术,具有视力恢复快、设备要求低、易于掌握的优点,是基层医院治疗白内障的安全、经济、有效的方法。

1 Kelman CD Lhacoemulsification and aspiration;a new technique of cataract removal;a preliminary report.Am of ophthalmol,1967,64：23.

2 Girard LJ.Rodriguez J@Maiilman M L.Reducing Surgically induced a seigmatism by using a scleral tunnel[J].Am J ophthalmol,1984,97(4)：450-456.

3 Ernest P,Tipperman F,Eagle R,et al Is there a different in incison nealing based on location[J].J cataract Refract surg,1998,24(4)：48-486.

4 李一壮,刘爱萍.圈垫式劈核技术在白内障摘除术中的应用[J].中华眼球杂志,2002,38(12)：728-730.

5 高岩,张尧贞.人工晶体植入术后的屈光变化,中华眼科杂志,1990,26：141.

6 王震等.人工晶体手术后拆线对角膜散光的控制,中国实用眼科杂志,1996,14：396.