以晕厥为首发表现的肺栓塞3例临床分析

顾 清 许国根 (杭州市第一人民医院 310006)

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其患病率高，病死率亦高，临床上漏诊与误诊情况严重，部分患者以晕厥为主要表现。笔者现将本院2006 -2008 年急诊收治的以晕厥为首发表现的肺栓塞3例，报道如下：

1 病历资料

例1 患者男，89 岁，因晕厥10 分钟入院。患者在行走时突然晕厥，意识丧失，并出现小便失禁，被急送入院。入院检查:患者全身发绀，呼吸弱(4 次/min)，心率110 次/min，血压65/40mmHg。两肺呼吸音低、粗，未闻及明显啰音，心律齐，腹平软，右下肢水肿，巴氏征阴性。血常规:血白细胞6.2 ×109/L，中性粒细胞0.78。血气分析：pH 7.186 ，二氧化碳分压(PaCO2)38 mmHg，氧分压(PaO2)46mmHg，HCO3-13.8mmol/L。心电图：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。予气管插管，呼吸机辅助通气抢救，患者苏醒后脱机拔管。血D二聚体阳性。肺部增强CT:两肺支气管炎样改变，左侧上肺动脉分支及左下肺动脉充盈缺损，血栓形成(图1)。下肢深静脉B超:左下肢股浅至胫后静脉血栓形成。在对症治疗基础上予低分子肝素及华法林抗凝治疗半个月后症状缓解。肺动脉增强CT复查，发现血栓基本吸收；心电图复查：正常心电图。

例2 患者男，60 岁，因多次晕厥，右侧胸痛伴气促1个月入院。入院后查体：体温37.4 ℃，呼吸20 次/min，血压112 /72mmHg。患者神志清，口唇稍发绀，颈静脉无怒张，气管居中，右下肺可闻及少量湿啰音，心率80 次/min ，律齐，三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级舒张期杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。血白细胞9.0×109/L，中性粒细胞0.81，血红蛋白126g /L，血小板220 ×109/L，C反应蛋白133 mg/L。血气分析(未吸氧):pH 7.457 ，氧分压65mmHg，二氧化碳分压35mmHg，血氧饱和度90.7% 。血D二聚体阳性。肺动脉增强CT:右肺下叶背段病灶与右肺动脉内不规则充盈缺损相连，右心房内有较大的充盈缺损(图2)，右肺中叶外侧段、左下肺前基底段胸膜下可见楔形病灶。心脏超声示:右房内可见一大小约7.8cm ×4.3cm 的中等回声团块，分界清楚，舒张期突向右室，收缩期回到右房。在中低温体外循环下行右心房肿瘤切除手术，术后病理确诊：黏液瘤。术后症状缓解。

例3 患者男，30 岁，因右下肢疼痛3月余，晕厥1次入院。查体：神志清，体温37.8 ℃，呼吸25 次/min，血压102/60mmHg。患者口唇稍发绀，两肺呼吸音粗，右肺呼吸音低下，干湿性啰音不明显，心率104 次/min，律齐，未闻及杂音，腹平软无殊，右膝盖下可见一4cm×5cm左右包块，边界不清，压之疼痛，活动度差。血白细胞10.3×109/L，中性粒细胞0.75 。血气分析：pH 7.40，氧分压62mmHg，二氧化碳分压28mmHg，血氧饱和度 90 .2% 。血D二聚体阳性。右胫正侧位片：右胫骨上端内侧软组织包块，边界不清，包块基底与骨皮质相连，皮质有虫蚀样破坏。活检病理见肿瘤组织主要成分有瘤性成骨细胞，确诊为右胫骨上端骨肉瘤。心电图：窦性心动过速，呈SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ导联S波深，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)。肺部增强CT:两肺小结节影及肺动脉内充盈缺损影，考虑为骨肉瘤肺内转移及肺动脉内瘤栓形成(图3)。患者最终死亡。

2 讨论

肺栓塞是一种致死性疾病，其临床表现复杂多样，且无特异性。具有典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征的患者，不到发病总数的1/3[1]，因此肺栓塞在临床上常被误诊、漏诊。梁东梅等[2]报道，我国肺血栓栓塞院外误诊率在70% 以上，未治疗的患者高达25% 。中国医学科学院阜外心血管病医院900 例尸检发现，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11% 。据统计有11% ～20% 的肺栓塞患者以晕厥为首发表现。而晕厥通常提示发生大面积肺栓塞，若不能早期诊断及时治疗，病死率高。上述3 个病例均以晕厥为首发表现，而呼吸系统症状如胸痛、咯血等均不显著，临床医生往往密切关注心源性因素，如心肌梗死、恶性心律失常、阿斯综合征，脑源性因素(蛛网膜下隙出血、大面积脑梗死、肺性脑病、肝性脑病等) ，而对于肺栓塞这类疾病往往认识不够，忽略了早期排查，错过了早期诊断与治疗的时机。

早期筛查的手段包括 D二聚体、血气分析、心电图检查。三者均可急诊检查。对于高危患者，血浆 D二聚体检测是有效而简便的肺栓塞筛选方法，对急性肺栓塞诊断的敏感性高达97%，但由于其他疾病如心肌梗死、脑栓塞、肿瘤、炎症等也会出现 D二聚体增高，导致特异性相对降低[3]若D二聚体＜500g /L可基本排除急性肺栓塞，若＞500g /L应行进一步检查明确诊断。血气分析多表现为低氧血症、低碳酸血症。大部分患者有心电图的改变，但具有典型SIQⅢTⅢ的比例并不高，其他可表现为新近出现的完全性或不完全性右束支传导阻滞、肺型 P波、电轴右偏、顺钟向转位，或仅有非特异性的 T波改变，ST段异常。肺动脉造影是肺栓塞诊断的金指标，但属创伤性检查，有一定的并发症和致死率。近年来增强螺旋 CT肺动脉造影被广泛用于肺动脉栓塞诊断，上述3例均以增强 CT作为最终诊断。

上述3例包括了肺栓塞常见的3个病因：下肢深静脉血栓脱落、肿瘤患者瘤栓栓塞及右心系统良性肿瘤脱落栓塞。由此提示，临床中遇到晕厥患者伴有下列高危因素时应警惕肺栓塞的发生：①有长期卧床史 ②有下肢静脉曲张、静脉炎病史③深静脉血栓形成④慢性心肺疾病者(冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑血管病);⑤恶性肿瘤患者 ⑥创伤、手术后 ⑦妊娠及长期口服避孕药，及其他导致血黏度异常者。

[1]程显声.肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展[M]//胡大一.心脏病学实践200( 2一规范化治疗).北京:人民卫生出版社，2002:29-36.

[2]梁东梅，章志丹，朱然，等.住院肺血栓栓塞症患者32年流行病学[J].中国呼吸与危重病杂志，2006 ，453: 5) 5(34-7 .

[3]李向波.急性肺栓塞25例诊断分析[J].中国医药导报，2008 ，5 55l :15) (1-5 6.