强迫障碍患者共病轴Ⅰ障碍的初步研究

于宏华 曹文胜 傅文青 焦志安

强迫障碍 (Obsessive-Compulsive Disorder,OCD)是一种常见的慢性精神障碍,临床主要表现为强迫观念和或强迫行为,可使个体功能遭受严重损害。美国流行病学资料显示其终生患病率为 2.5%[1]。

随着临床实践的深入,目前精神科医生普遍认识到 OCD患者常共患不属于 OCD基本症状的其它障碍,并且发现了其共病模式(patterns of comorbidity)的两个最基本结论。首先,OCD共病其它障碍是一个规律而不是一个例外,大多数研究提示,50%～60%的 OCD终生共病轴 I精神障碍。超过 50%的 OCD患者终生共病轴 II人格障碍;少于 1/3的 OCD患者没有终生共病其它障碍。其次,如果 OCD没有与其它障碍共病,那么 OCD作为一个独立的诊断,其效度是可疑的[2]。

ICD-10建议临床医生遵循一个总的原则,即概括临床表现时需要多少诊断就记录多少诊断。也就是说临床上同一个患者可以根据临床表现下多个诊断[3]。但是由于我国精神障碍诊断标准所采用的等级诊断和单轴诊断系统不足以使临床工作者对于那些临床表现复杂的 OCD患者进行系统诊断,常将那些伴有抑郁的 OCD诊断为重性抑郁障碍,又将那些伴有古怪想法等的 OCD诊断为精神分裂症。以至于延误了患者的治疗,给患者造成了不必要的损害。

国内目前少见 OCD与轴 I障碍共病的研究。本研究通过应用 DSM-IV-TR轴 I障碍定式临床检查病人版(SCIDI/P)调查 OCD与轴 I障碍共病情况;了解 OCD患者丰富的临床相,为 OCD的诊断与治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 来自山东省精神卫生中心门诊和住院部的 44例OCD患者。纳入标准:年龄≥18岁;符合 DSM-IV OCD的临床诊断标准[4];小学以上文化程度。排除标准:器质性或精神活性物质及精神分裂症等精神病性障碍所致强迫障碍;酒或其他物质依赖或滥用者。本研究取得入组 OCD患者的书面知情同意。

1.2 工具

1.2.1 自制一般情况调查表 包括姓名、年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业等一般人口学资料。住院次数、发病年龄、总病程、本次病程、发病诱因、躯体情况、饮酒及接触毒品、有无阳性家族史等一般病情资料。

1.2.2 DSM-Ⅳ-TR轴 I障碍定式临床检查病人版(SCID-I/P)是美国 Michael B.First等为 DSM-Ⅳ -T R轴 I障碍制定的临床诊断量表,作为临床精神科医务人员在对病人面检时,根据 DSM-Ⅳ的诊断标准评定其精神状态的工具。由李涛等翻译并略做修改,王志青等进行了补充校正[5]。

1.3 实施方式

1.3.1 临床检查 由 1名精神科主任医师根据 DSM-IV临床诊断标准[4]诊断 OCD患者。

1.3.2 半定试检查 由 1名精神科主治医师应用 SCID-I/P对 OCD患者做半定式检查 ,诊断是否共病轴 I障碍(主要测查轴 I的心境障碍和焦虑障碍部分)。原因是首先大量的文献提示 OCD与轴 I抑郁障碍和焦虑障碍共病最常见[5],其次本研究的入组 OCD患者例数较少(44例)。所以本研究在应用 SCID-I/P时 ,为了适合本研究和方便操作,略微做了一些修改:首先把精神病症状、精神病障碍和物质使用三部分只是作为简单的筛查,而不是做半定试检查;其次没有做躯体形式障碍、饮食障碍、适应障碍和备选障碍这四部分的半定试检查。

1.4 统计分析 所有资料经核查无遗漏和错误后将数据输入 SPSS 11.5统计软件包,进行统计分析。统计方法包括一般统计学描述,样本率的统计推断。

2 结 果

2.1 一般资料 44例 OCD患者的年龄为 18～ 46岁 ,平均年龄 25± 8岁,男 28人,女 16人。 11人已婚 ,2人离婚,31人未婚。大专及以上学历 20人,高中 /中专及以下学历 24人。27人为学生,2人为家庭妇女 ,9人为专业人员 /干部,2人为工人,2人为个体户 /私营主。

OCD患者首次发病年龄为 8～ 27岁,平均首次发病年龄为 16±5岁。最常见的发病年龄是 13岁 (13.6%)、14岁(13.6%)、18岁(13.6%)、发病年龄的中位数 M为 15岁。其总病程为 1～ 28年,平均病程 9.3±7.7年。 46%的被试为迁延病程,50%有精神障碍家族史,86%首次发病有心理社会因素。

2.2 应用 SCID-I/P半定试检查 OCD与轴 I障碍共病情况

共有 25例 OCD患者共病心境障碍和 /或焦虑障碍,共病率57%。其中 5例 OCD患者共病 2种以上障碍,20例 OCD患者只共病一种障碍。其中 18例OCD患者与心境障碍共病,共病率为 41%。其中重性抑郁障碍 14例(32%)、心境恶劣障碍3例(7%)、双相障碍 1例(2%)。 12例 OCD患者与其它焦虑障碍共病,共病率为 27%。其中惊恐障碍伴 /不伴广场恐怖 5例 (11%)、社交恐怖 3例 (7%)、特殊恐怖 3例 (7%)、广泛性焦虑障碍 1例(2%)。其中共病率指的是终生患病率,时间窗既包括纵向终生,也包括横向当前发病,见表 1。

表1 应用 SCID-I/P检查 OCD与轴 I障碍共病情况

3 讨 论

本研究的一般资料显示,OCD患者的发病年龄较早,约1/2的患者于 15岁前发病,95%的患者 26岁之前发病,最小的发病年龄为 8岁,与国外的研究相似[6]。 50%的 OCD患者有精神障碍家族史,提示其有很高的遗传因素,但是确切机制不详。国外研究表明,超过 20%的 OCD患者一级亲属有强迫综合症[6]。

本研究结果显示,OCD与心境障碍的共病率为 41%(18/44)。 OCD与其中重性抑郁障碍共病率较高为 32%(14/44)。据国外研究表明,OCD最常见的共病轴 I障碍是重性抑郁障碍。Rasmussen等[7]发现超过 2/3的 OCD临床患者有终生的共病重性抑郁障碍的病史。张岚等[8]发现,抑郁障碍居 OCD共病轴 I障碍之首,占 47.5%(57/120);还发现与 OCD共患的抑郁可分为原发性和继发性抑郁,OCD与继发性抑郁障碍共病率较高。而与原发性抑郁障碍的共病率较低。国外的流行病学资料也显示 OCD患者有很高的抑郁发病率,大约有 31.7%的 OCD患者有重性抑郁的发作史[1]。有研究者分析了 7个国家的社区调查资料,发现 OCD患者具有显著的共患终生抑郁的危险(范围为 12.4%～ 60.3%)[9]。本研究也得出类似的结果,即 OCD与重性抑郁障碍共病较常见。这和临床的观察也是一致的:即 OCD患者经常表现更多的抑郁症状,或经常与重性抑郁障碍同时存在。因此有学者认为 OCD与抑郁可能有某种共同的神经生物学的机制,并且认为 OCD是情感谱系障碍 (affective spectrum of disorders)的一种[10]。另一个有趣的解释是许多 OCD患者只有当他们发生抑郁时,才来寻求治疗[11]。但是 OCD为何易与抑郁共病,确切的机制仍然不甚明了。

本研究发现,OCD与其它焦虑障碍共病率为 27%(12/44),OCD与其中的惊恐障碍伴 /不伴广场恐怖共病率较高为11%(5/44)。既往研究发现:OCD经常与其它焦虑障碍共病,而其他焦虑障碍的患者中却有较低的 OCD终生共病率[12]。早期研究中,Kringlen[13]发现 91例 OCD患者有 80%报告有恐怖综合症。Rasmussen等[14]对 100例 OCD患者应用半定式访谈,发现有 26%的患者终生共病社交恐怖症,15%的患者终生共病惊恐障碍或广场恐怖。张岚等[9]研究发现,OCD共患多种焦虑障碍,占 27.4%。以社交恐惧症、单纯恐怖症居多。流行病学资料也提示 OCD与其它焦虑障碍有关。在 Flament等[15]1项成人 OCD的流行病学资料显示,有 35%的OCD患者有现在或过去的焦虑障碍。本研究结果也提示:OCD共病其它焦虑障碍也很常见。OCD在 DSM-IV中的分类中是焦虑障碍的一种,和其它焦虑障碍有一些共同的特征。比如焦虑情绪,回避行为,对暴露治疗的反应等。但是 OCD和其它焦虑障碍还是有一些区别。比如,其它焦虑障碍一般是对一个主题有持久的焦虑情绪,而 OCD倾向于对多个主题有更多的重复性的强迫性的思维和行为。OCD患者情绪上更多主诉是不舒服而不是焦虑情绪,而焦虑情绪在 OCD的临床上并不显著[16]。但是关于 OCD与其它焦虑障碍的关系,目前仍然不甚明了。

总之,本研究和既往研究都提示:OCD可以与轴 I障碍共病,其中 OCD与重性抑郁障碍的共病率较高,OCD与其它焦虑障碍共病也很常见。

本研究的不足之处:首先是样本量较小,计算出来的误差较大;其次应用 SCID-I/P时,精神病症状、精神病障碍和物质使用这三部分只是作为简单的筛查,而不是做半定试检查;最后是没有做 OCD与轴 I躯体形式障碍、饮食障碍、适应障碍和备选障碍这四部分共病的研究。这些不足有待以后研究时改进。

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