颅骨钻孔血肿清除治疗高血压脑出血的再探讨

郑泽龙, 洪新雨, 王海峰, 王 猛, 李毅平

高血压脑出血是一种常见病,通常病情危重,死亡率高达 40%～50%,存活者多有严重病残[1]。随着城市人口的老龄化,其发病率明显上升[2,3]。我科自2007年 3月至 2007年12月应用颅骨钻孔血肿清除术治疗高血压脑出血 30例,由于术中侧重血肿的清除,效果良好。结合文献报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组 30例,27例有明确高血压病史,其中男性 20例,女性 10例;年龄 44岁 ～72岁,平均 60.4岁。出血部位:大脑皮层下24例,皮层累及基底节区 6例,其中破入脑室 4例;出血量(经 CT检查):30～40ml 4例,40～60ml 22例,60～100ml 4例;术前 GCS评分:3～8分 4例,9～12分23例,13～15分 3例;发病至手术时间:24h内 4例,24～36h 24例,36h以上者 2例。

1.2 手术方法 根据患者术前意识状态、出血量及出血部位,采取局麻者 10例,采取全麻气管插管者 20例,切口位置根据 CT确定,以避开脑重要功能区、侧裂粗大血管、相对较浅进入血肿腔为原则。头皮直切口,长约 3.0cm,颅骨钻孔,用咬骨钳扩大骨孔至直径 2.0cm。分别切开硬膜和皮层约 1.0cm,穿刺血肿腔,抽吸部分陈旧性血液减压后,镜下用吸引器在血肿腔内吸出部分血凝块后,调整吸引器管在血肿腔内位置做多角度吸引,进一步清除视野外残余的血肿。然后放置硅胶管到血肿腔内用生理盐水反复冲洗,可冲洗出细小的血凝块。至冲洗液体清亮时,留置硅胶管持续引流,缝皮术毕,手术时间约 30min。术后控制血压,常规给予脱水降颅压药物,维持水电解质平衡。术后复查头部 CT观察血肿清除情况。

2 治疗结果

20例术后第 2天,诉头痛明显减轻,可正常进食。引流管 48h后拔出,总引流量 600～900ml,为血性脑水,含大量碎小的凝血块。30例术后 2～3d查头部CT,残留血肿量为术前 20%～40%(血肿清除率〉60%)24例,血肿残留量多于40%6例,无再出血病例。平均住院时间 2w。出院时复查头部 CT(24例 80%)血肿基本消失,且周边无明显脑水肿(见图1)。出院时无明显偏瘫、失语,生活基本自理者 16例,部分偏瘫、失语,生活部分自理者 10例,重度残废,生活不能自理者 4例,无死亡病例。

3 讨 论

研究表明,高血压脑出血后形成的血肿在凝结及液化分解过程中产生包括凝血酶、补体、血红蛋白分解产物[2,3]、细胞因子等毒性物质,引起继发性脑损害。及时手术清除这些有害物质,可改善预后。

传统开颅术虽然血肿清除比较彻底,止血比较方便,但是它对脑组织损伤大、牵拉重。而高血压脑出血多发生于中老年患者,常伴有心、肾等重要脏器的损害,对创伤较大、手术时间较长的传统开颅术耐受能力较差。近年报道的超早期锥孔和小骨窗开颅术,创伤小,疗效显著,但也存在一定的不足:锥孔微创术中难以清除大部血肿继而迅速地缓解高颅压;而改进的小骨窗(骨窗直径为 3.0cm)开颅,术后仍遗有部分颅骨缺损[4]。

颅骨钻孔血肿清除术早已有报告,以往的手术侧重于对液化血肿的吸除,限于当时的理念未积极地清除血凝块,对残余的血凝块依赖注入的尿激酶溶解和引流,治疗时间较长[5]。目前,随着显微外科手术的进步,通过骨孔完全能清除大部分陈旧性血凝块,迅速有效地降低颅内压。持续引流血性脑水和细小血凝块还可加速残余血肿的吸收,且遗留的骨缺损更小。可见临床上进一步探讨该术式、着重术中血肿的清除、观察疗效很有意义。

高血压脑出血患者,由于血肿的占位效应及血液成分等一系列化学性损伤,使神经细胞功能受到严重影响,随着病情的发展,脑疝的出现导致神经功能不可逆状态,因此早期清除血肿具有重要意义。许多研究证明脑出血常在发病 20～30min后形成血肿,且出血自行停止,6h后血肿周围形成水肿并逐渐加剧,24～48h后水肿达到高峰,持续时间越长,对周围脑组织损害越严重。国内许多文献报告超早期或早期颅骨钻孔血肿碎吸能明显降低脑出血的死亡率,但同时也存在易再出血的风险[6～8]。我们体会:脑出血 24h后血肿周边已形成水肿带,清除血肿时较少发生明显的出血。此时水肿刚进入高峰期,随着血肿量减少和颅内压迅速降低,脑组织肿胀的减轻,阻断了水肿进程。本组 26例为出血24h后手术,和本人或家属发病当初不愿手术治疗有关。本组血肿清除率 ＞60%24例,生活部分自理者以上者 26例(87%),疗效显著。我们考虑和术前患者意识障碍较轻,GCS评分 9～15分 26例,且多为皮层下出血(24例 80%)也有一定关系。

我们认为颅骨钻孔血肿清除术具有以下优点:(1)手术迅速,到达血肿腔所需时间短;(2)切口小、脑组织暴露少,对周围脑组织牵拉轻,对正常脑组织干扰小;(3)术后遗留颅骨缺损更小;(4)因残余血肿量少,术后无需向血肿腔注入纤溶酶原激活物、尿激酶等药物,减少了药物的副作用和再出血的风险;(5)缩短住院时间。

术中应注意的一些问题:(1)熟练显微手术操作,由浅入深逐步缓慢吸除血肿,脑组织下陷,脑动脉搏动良好即可,不要求彻底吸除血肿;(2)清除血肿过程中动作轻柔;(3)对于血肿量较大者,要逐渐减压,防止骤然减压使脑组织的深部结构发生摆动,加重脑组织的损伤;(4)清除血肿后灌注生理盐水,避免脑压降低,脑组织塌陷撕裂桥静脉而导致出血;(5)注意脑内大中动脉的分支及走向,避免损伤引起出血。本组未发生术中或术后出血,对较轻的术后出血可适当地延长引流时间。

颅骨钻孔血肿清除术中适用于出血量大、血肿位置表浅、术前意识障碍轻、家属或本人犹豫开颅手术的患者,因手术时间短,操作简单是微创治疗高血压脑出血的一种较为理想的方法。但仍应注意对于血肿量大、位置深或已发生脑疝的患者,由于其手术视野小、深部血肿不易清除、止血较困难等局限,必要时仍以传统开颅术、去骨瓣减压为好。

图1 术前头部 CT:右顶叶皮层下出血,血肿量约 60ml;术后 3d复查CT:血肿腔周边少量残余血肿,约 10ml,血肿清除率 84%,血肿腔内可见引流管;术后 10d复查 CT血肿基本消失,血肿腔周围无明显水肿

[1] 周良辅,庞 力.高血压脑出血微侵袭手术治疗前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.

[2] Siddique MS,Fernacles HM,Wooldridge ID,et al.Reversibleischemia around intracerebral hemorrhage:a single-photon emission computerized tomography[J].Neurosurgery,2002,96(4):736-741.

[3] Xi G,Huaa Y,Keep RF,et al.Systemic complement depletion diminishesperihematomal brain edema in rats[J].Stroke,2001,32(1):162-167.

[4] 翟 广,刘献志.小骨窗显微镜下手术治疗高血压基底节区出血[J].中风与神经疾病杂志,2007,24(6):734-735.

[5] 张剑宁,赵崇智,孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究[J].中华神经外科杂志,1991,7(1):265-268.

[6]杨晓明,冀 兵.超早期微创显微外科治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,2003,19(4):312.

[7] 魏增华,国庆英,贾敬俊.小骨窗或颅骨钻孔加尿激酶局部注射治疗高血压脑出血疗效探讨[J].山东医药,2004,44(33):16-17.

[8] Kazui S,Naritomi H,Yamamoto H,et al.Enlargment of spontaneous intracerebral hemorrgahe.Incidence and time course[J].Stroke,1996,27(10):1783-1787