不典型 ACA区脑梗死动脉溶栓 2例报告

沈春玲, 杨 慧, 王守春, 艾秀梅

由于脑血管具有很强的储备功能,有时脑血管严重病变、甚至闭塞,临床并不引起临床症状;而有些深穿支病变,即使 DSA血管检查也难以发现血管异常改变。随着选择性动脉溶栓及脑血管成形技术的快速发展,要求我们必须十分准确判定脑血管责任病变。在 CT/MR尚未显影时,根据临床表现推断脑血管责任病灶显得十分重要,否则可能误导治疗。现将我们遇到的 2例不典型前动脉(ACA)区脑梗死的动脉溶栓患者的治疗总结如下。

1 临床资料

例 1,男,51岁,因右侧肢体活动不灵 3h于 2010年 5月 3日入院。既往无高血压、糖尿病、心脏病病史。查体:血压:180/105mmHg。左侧肢体肌力 5级,右侧上下肢肌力均 0级,右侧偏身痛觉减退,右侧病理征(+)。头部 CT(发病 2h)未见异常,临床诊断为脑梗死。发病 4h DSA造影示:开始未见血管明显异常,考虑LMCA深穿支闭塞。经造影管给予尿激酶 20万单位,症状无缓解;重新查看造影图像,在侧位发现LACA A 3段次全闭塞(见图1);将微导管置于 LACA A2段注入 rtPA 20mg,次全闭塞处部分再通。4日头部 MRI+MRA示:左侧ACA供血的额顶叶急性脑梗死(见图2);LACA A 3段仍残余血管狭窄。术后 3d,患者病情开始好转。患者住院14d,出院时右侧上肢肌力 3级,下肢肌力 4级。

例 2,女,55岁,因言语障碍,伴右侧肢体活动不灵 4h于2010年 5月 1日入院。既往高血压和糖尿病病史。两次脑梗死病史,未遗留明显后遗症。查体:血压 150/80mmHg,言语表达欠清。右侧上下肢肌力 0级,左侧肢体肌力 5级,右侧病理征(+)。发病 3h头部 CT未见高密度影。临床诊断为脑梗死。发病 4.5h DSA示:RMCA动脉硬化斑块伴上干闭塞;LMCA起始处完全闭塞;ACA显影良好(见图3)。将微导管头断置于 MCA起始处,注入尿激酶 20万单位,再次造影示左侧ACA及其远端血管显影,A 1段残留限局性狭窄(见图4),溶栓前 ACA为 RACA(双侧 ACA均由 LICA供血);再次将微导管置于LACA A1段严重狭窄处,注入尿激酶 10万单位,终止手术。术后 6d头部 MRI示:左侧 ACA供血区的额顶叶急性脑梗死。术后 5d,患者病情开始好转,住院 19d。出院时,言语欠清,反应略淡漠,右侧上肢肌力 2级,右侧下肢肌力 3级。

2 讨 论

单纯 ACA闭塞少见,这与 ACA的血流动力学及解剖学因素有关[1]。ACA血栓最易误诊为 MCA血栓,有人报告 20例 ACA血栓误诊患者,其中 MCA血栓 13例[2]。ACA区梗死典型的临床症状表现为:对侧偏瘫,下肢重,头面及上肢轻;对侧下肢感觉障碍;轻度排尿困难和精神症状。MCA梗死的主要特点是偏瘫为头面部及上肢瘫重于下肢瘫,或偏身上、下肢完全瘫痪。此 2例患者起病时偏瘫侧上肢、下肢肌力均为 0级,其中 1例伴言语不能,很容易误诊为 MCA区梗死,但最后经MR证实均为前动脉区梗死。例 1为 ACA A 3段分支次全闭塞,在 DSA正位未见明显异常,开始考虑为MCA深穿支闭塞,在侧位像发现 A 3段次全闭塞,经微导管溶栓后仍残留明显狭窄。例 2在DSA正位见 MCA闭塞,对侧 ACA显影,当时误以为左侧ACA。开始考虑为MCA闭塞致脑梗死,经动脉溶栓后,ACA显影,且残留严重狭窄。证实ACA闭塞导致脑梗死,左侧 MCA为慢性无症状闭塞。因脑梗死可以为 DSA不显影的深穿支闭塞,同时脑血管闭塞也可能不发生脑梗死,故在 CT未显影的脑血管病溶栓或支架等治疗中,必须综合考虑临床症状、及 MRA和 DSA等检查结果,防止错误治疗。

[1] 张卫清,石 进,吕 强,等.ACA闭塞 6例临床及神经影像学分析[J].人民军医,2007,50(3):162-164.

[2] 黄丽娜,徐润芳.老年人 ACA血栓 20例误诊原因分析[J].中国实用内科杂志,2002,22(4):252.