如何看待COMICE研究结果？

天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺癌防治教育部重点实验室 刘佩芳

天津市肿瘤防治重点实验室

如何看待COMICE研究结果？

天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺癌防治教育部重点实验室 刘佩芳

天津市肿瘤防治重点实验室

COMICE研究结果显示，术前行和未行MRI检查的患者再次手术率分别为18.8%和19.3%，MRI检查并未明显降低乳腺癌患者的再次手术率，而且在经济效益、医疗资源利用以及患者生活质量方面，乳腺MRI检查均未显示明显的益处。

目前在我国对乳腺癌患者术前MRI检查价值的评估尚无如此大规模、多中心的随机对照研究结果。笔者结合COMICE研究结果和我国实际情况以及实际工作体会就以下几个问题进行了探讨。

一、关于COMICE研究中患者的年龄构成

该研究中50岁以下的患者占23%(374/1623)，50岁及以上的患者占77%(1249/1623)。正如我们所知，在乳腺影像学检查方法中，X线检查对乳腺癌诊断的准确性直接受乳腺实质类型的影响，对于脂肪型和少量腺体型乳腺，X线诊断准确性明显高于致密型和多量腺体型乳腺，相反乳腺MRI检查对年轻患者致密型乳腺较X线检查具有明显的优势，而在COMICE研究中绝经后患者占大多数，该年龄组并非乳腺MRI检查特别受益人群。此外，根据相关流行病统计资料，世界不同地区之间乳腺癌患者年龄与发病率的关系也有着显著差异，45岁以后，中国、埃及、新加坡等国家的乳腺癌患者发病率随年龄增长开始缓慢下降，而欧美等国家的乳腺癌患者发病率却随着年龄增长持续上升，在我国近年来乳腺癌发病年龄与欧美国家相比呈年轻化趋势，因此，对于乳腺癌患者术前MRI检查的作用，我国和欧美国家之间可能存在不同之处。

二、关于COMICE研究中MRI对病变检出或范围高估导致过度的全乳切除

其一，该研究结果显示术前行MRI检查的816例患者中50例因MRI发现了其他病灶而改变了临床处理方式，由肿瘤局部扩大切除术改为全乳切除，其中35例病理证实MRI诊断正确，而15例进行了过度的全乳房切除。这一结果表明了70%的患者受益于术前乳腺MRI检查，临床上得到了及时和正确的治疗。因COMICE研究历时6年，研究早期可能由于MR引导下活检装置尚未应用于临床，而如今这一技术已得到较广泛应用，如能对另30%患者MRI上发现的可疑病变(临床、X线和超声检查均阴性)都进行MR引导下活检，可以避免一部分不必要的全乳切除。近年来随着医学的发展、综合治疗水平的提高和乳腺癌患者对生活质量的要求，乳腺癌保乳手术以其兼顾乳腺癌疗效和患者生活质量的优势已成为早期乳腺癌的首选术式。但对保乳手术而言，必须严格掌握适应证，其中乳腺内无多灶或多中心病变就是保乳手术的一个重要前提。在乳腺影像学检查方法中，关于动态增强MRI、X线和超声三种影像学检查方法对多灶、多中心性乳腺癌诊断准确性的研究，已有文献报道其准确性分别是85%～100%、13%～66%和38%～79%。由于MRI对乳腺癌诊断具有的高敏感性即高阴性预期值，对一个阴性乳腺MRI检查结果，一般具有较大把握排除乳腺癌，但对于高敏感性相应带来的假阳性结果，我们认为如能行MR引导下组织病理学检查，可以避免不必要的过度治疗，如医疗机构配备有MR活检装置和经验丰富的医生，其诊断结果可以作为临床选择和实施治疗方案的依据，MRI检查可为保乳手术起到保驾护航的作用。

其二，该研究结果还显示MRI对病变大小和范围的高估导致了过度的全乳房切除。这一结果与已有的MRI对乳腺癌局部分期的大多数研究报道尚存在分歧。相关研究和我们的临床实践表明，MRI对乳腺癌特别是对浸润性较强的乳腺癌(如浸润性小叶癌)范围的评估与组织病理学结果最为接近，优于其他影像学检查方法。如对X线上仅表现为钙化的导管原位癌(DCIS)或伴广泛导管内癌成分的浸润性癌，X线上很难依靠钙化准确评估病变范围，即使联合超声检查或进行术前穿刺活检，也难以保证局部切除范围充足，而出现手术切缘反复阳性或保乳手术失败或术后复发等问题，对此，MRI则有助于对病变范围的准确评估。

另外，COMICE研究结果表明，术前乳腺MRI检查发现了13例对侧乳腺癌并及时进行了手术切除，这一结果也体现了术前MRI检查的作用。已有研究表明，随着MRI在乳腺癌术前分期中应用的增多，在病侧乳腺检查的同时，对侧乳腺癌MRI检出率为4%～9%。MRI双侧乳腺成像可及时发现对侧乳腺病变，使患者有可能在一次手术中使双乳病变均可得到治疗，既可早期发现对侧临床隐匿性乳腺癌改善预后又能节省医疗资源、减轻患者负担。

三、关于COMICE研究选取的观察终点及其他局限性

该研究选取的观察终点为术后6个月内再次行局部扩大切除术、或行全乳房切除、或初次手术时进行了过度的全乳房切除术患者所占的比例，结果显示术前行和未行MRI检查的患者再次手术率大致相等，分别为18.8%和19.3%，MRI检查并未明显降低乳腺癌患者的再次手术率。乳腺癌临床治疗疗效中很重要的一方面是对远期疗效的评估，包括同侧乳腺肿瘤复发率、对侧乳腺癌发生率、患者的生活质量和长期生存率(总生存率、无瘤生存率和无远处转移生存率)等。笔者认为，该研究以再次手术率作为观察终点尚有不完善之处。Fischer等进行的一项关于对乳腺癌患者术前行MRI检查价值评估的回顾性研究结果表明，术前MRI检查对保乳手术患者可降低复发率。该研究对术前行MRI检查(n=121)与未行MRI检查(n=225)两组乳腺癌患者进行了随访，两组患者平均随访时间分别为40.3个月和41.0个月，结果显示保乳术前行MRI检查和未行MRI检查患者的术后复发率分别为1.2%和6.8%，对侧乳腺癌发生率分别为1.7%和4%，其差异均具有统计学意义。

此外，COMICE研究涉及了45个医疗中心和多个学科包括外科、影像和病理，在某些方面存在着一定的局限性，如外科医生是否对影像结果有良好的认知程度、MRI发现的病变与手术局部切除范围是否有较好的对应性、不同医疗中心对肿瘤切缘的标准是否一致，另外在历时6年的研究期间技术设备、相关知识和诊断水平不断发展等因素都会对研究结果产生影响。

总之，由于MRI成像技术具有良好的软组织分辨率和无射线辐射特点，对乳腺检查具有独到的优势，并且在某些方面起着X线和超声检查不能替代的作用，其在临床应用上已得到了一定的认可，近年来我国开展乳腺MRI检查的临床和研究工作亦越来越多。尽管如此，仍然存在许多需要解决的问题，目前是否应将MRI作为保乳手术前的常规检查尚存在争议，但就现有的研究结果，我们认为尚不能否定乳腺癌患者术前MRI检查的作用。为了使乳

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