《中华人民共和国侵权责任法》“医疗损害责任”之关键词解读

谭志学，贺光军

《磁共振成像》编辑部，100061

《中华人民共和国侵权责任法》“医疗损害责任”之关键词解读

谭志学，贺光军

《磁共振成像》编辑部，100061

《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)于2010年7月1日起正式施行。其中，第七章以单独章节的形式规定了医疗损害责任，首次为医患双方提供了全国人大常委会立法的法律依据。这不仅是我国社会主义法治建设中的一件大事，也是必将为医疗卫生界带来诸多影响和变化的大事，因而吸引了公众和医疗机构以及法学界的广泛关注。为此，本刊特别邀请医政、法学专业人士和影像科室专家，结合具体案例对《侵权责任法》中与医生日常工作密切相关的内容——第七章“医疗损害责任”部分进行解读，以期帮助医生更深刻地理解并合理使用这一法律武器。

之一——过错责任与过错推定

案例：2003年，南京高淳县一位俞姓农民，身患严重的尿毒症，曾在两家医院长期进行血液透析，高额的医疗费用让他和家人不堪重负。于是狠狠心决定做肾移植手术，但在手术前夕，这位患者却意外地被查出患有丙肝，病毒性肝炎属于肾移植手术的禁忌证，一旦染上就不能进行移植手术，这对患者意味着要终身通过血液透析维持生命。患者认为丙肝是在医院做血透所致，而医院认为此事和他们无关。2004年患者将两家医院诉诸法院，一审败诉；患者不服，遂上诉，二审法院提出“举证责任倒置”，结果医院因不能证明其血透医疗行为与感染丙肝这一损害后果之间没有因果关系，最后补偿患者65000元。

中国医院协会维权部副主任郑雪倩：

《最高人法院关于民事诉讼证据的若干规定》(下称《规定》)于2002年4月1日起正式实施，同年9月1日，修订后的《医疗事故处理条例》问世。《规定》中第4条第1款第8项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，被人们解释为“举证责任倒置”，并在实践中广泛适用。此案例中两家医院都不能证明患者感染丙肝和他们没关系，所以败诉。

“举证责任倒置”原则更多地考虑了举证能力相对处于弱势的患者的利益，减轻了患者在医疗纠纷诉讼中的风险，扩大了对患者的保护范围，同时对于规范医疗机构行为，提高医疗服务质量，在一定程度上发挥了积极作用。但不容忽视的是，“举证责任倒置”由于过于强调患方的弱势地位，对医疗行业的特殊性缺乏充分的估计，对医患双方行为产生了一定的负性导向。

医疗行为本身就是一把双刃剑，有相当一部分属于“缺陷服务”，医生在治病救人过程所采取的医疗手段同时也会对患者造成一定的伤害。这正是医疗行业区别于其他行业的特殊性所在。

新近实施的《侵权责任法》明确规定，医疗损害责任中医疗机构承担的是过错责任，并非采用过错推定原则，即“举证责任倒置”。这对于减少过度检查，缓解看病难、看病贵是有帮助的，也有利于公正解决医疗纠纷。既有利于患者的利益，又有利于医疗卫生事业的健康持续发展。同时，患者可以通过申请医疗过错鉴定的方式完成举证责任。但这并不意味着医疗机构不需要举证，也要针对患者提出的问题进行相应的举证。《侵权责任法》关于医疗损害责任的过错责任规定是比较全面的，规定了医疗机构医务人员只有在有过错，并导致患者有损害，损害与过错之间存在因果关系才承担赔偿责任。明确医务人员在诊疗活动中没有为患者提供符合当时的诊疗技术水平的诊疗服务，诊疗活动中未履行告知义务和书面签字而导致患者发生损害后果以及由于有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械、血液而导致的患者受到损害，医疗机构都是承担过错责任，即有过错才承担赔偿责任。《侵权责任法》同时还规定，对患者造成损害，有下列情况之一：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料，可以推定医疗机构有过错，但推定不是认定，医疗机构也可以反证自己没有过错，或者有免责事由。

关键词之二——紧急救治权

案例：2007年11月21日，怀孕8个多月的李某因呼吸困难，在肖某(自称李某丈夫)陪同下到北京某医院就诊。院方将李某转到妇产科住院，准备进行剖宫产手术。因肖某在手术同意书上签字“拒绝手术”，手术未能进行。当晚，李某和腹中的孩子双亡。事后，李某的父母认为医院对李某之死负有责任，向医院索赔121万多元。医院认为，因肖某拒绝，手术未能进行，李某的死与医院的医疗行为没有因果关系。北京市朝阳区法院一审认定，该医院不构成侵权，不应当承担赔偿责任。李某父母上诉，今年4月28日北京市第二中级人民法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

上海信冠律师事务所曾庆辉律师：

我国颁布的《执业医师法》与《医疗事故处理条例》有关条文规定，患者有权知晓自己的病情的权利。《医疗机构管理条例》规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。这是对“患者知情同意权”的尊重，既体现了对患者身体健康的保护，也可避免不必要的医疗纠纷。然而，我国的医疗法规对知情同意权的相关规定并不完善，如遇患者意识丧失生命危急而其家属又不同意接受医疗措施时，法律法规没有规定该如何处理。

《侵权责任法》进一步完善了对“患者知情同意权”的立法，该法第七章第五十六条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。这一规定表明，患者的生命权高于一切，医务人员在不能取得患者或者家属同意的紧急情况下，为挽救患者生命实施医疗措施而造成患者难以避免的损害时，患者不能要求赔偿。在紧急情况下，医疗机构可以在患者知情权与生命权之间作出符合患者利益的选择。这一规定的颁布实施有助于避免李丽云悲剧的重演，同时也真正体现了“以人为本，救死扶伤”的医疗理念。

关键词之三——合理诊疗与过度检查

案例：据2010年6月9日《重庆晚报》报道：今年5月8日，广州龙先生的5岁女儿，误吞一根3厘米长的铁制弯针，被送至广州一家医院治疗。医院对女孩进行抽血化验、胃镜检查等救治措施，发现弯针已到达肠道。5月10日，女孩大便时将弯针排出。随后，龙先生接女儿出院，发现医疗费高达3366.30元，收费清单上竟有217个检查项目，包括梅毒、艾滋病、类风湿检查等。

潍坊医学院副院长、影像中心主任王滨：

医疗过度检查是每一位医学影像科大夫都应该关注的问题。从这起案例来看，医院进行如此繁多的检查属于防御性医疗行为，这也是“举证责任倒置”对医方造成的负面影响之一。医疗是一个高风险的行业，由于行医过程中不确定因素多而复杂，必然导致行医后果的不确定性。为预防医疗诉讼举证不力，医方在医疗过程中会采取防御性医疗行为，主要表现有：扩大检查范围，甚至会出现“小病大检，大病全检”的现象。因此，在必要的检查之外增加了很多不必要的检查项目，许多原本特殊的检查变作常规检查，仅需初级筛查即可的却选择了更高级别或更高档设备检查。例如，患者术前除了要做血常规、凝血机制、肝功、肾功、心电图等基本检查外，还要做乙肝、丙肝、艾滋病检查，如果不进行检查，患者出院几个月后染上乙肝、丙肝、艾滋病，可能以手术、输血感染为由起诉医院并要求赔偿，这时，医院就需要举证——术前检查患者就已携带乙肝、丙肝或艾滋病病毒，如果院方不能证明这一点，就会因“发生医疗事故”而赔偿患者。这无疑会增加患者的医疗费用，并造成医疗资源的浪费。

《侵权责任法》的正式实施为医疗过度检查套上了“紧箍咒”。该法第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。这一法律条文的规定，将对进一步规范医疗机构对患者实施必要性检查、提高医疗检查的有效性起到积极的作用。但是，患者在就医时，一般由院方确定患者应该做哪些检查，由于就诊患者的体质、病情等存在较大的个体差异，所以“合理诊疗”与“过度检查”如何界定仍是一个难题，至少目前我国尚无统一和完善的诊疗规范可循，而且缺乏相关的司法解释。现在临床常用的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》均由出版社出版发行，仅是参考性意见，并非官方文件，而且这些零散规范大多落后于现在的医疗水平。我国于2010年1月起，由卫生部牵头开始在试点医院开展临床路径试点工作。科学的临床路径的实施本身就是对“合理诊疗”的规范化过程，有利于纠正“过度检查”现象。

关键词之四——禁止“医闹”

案例：据人民网-卫生频道报道，2009年6月，短短一个月里全国接连发生多起“血溅白衣”的事件，被称为“黑色六月”。福建南平的“医闹”事件就是一个典型案例：一名患者在医院死亡后，家属拒绝依法解决，而是纠集数百人在医院里设灵堂、摆花圈、堵大门，并打伤多名医务人员。最终，以医院赔偿21万元平息此事。

中国医院协会维权部副主任郑雪倩：

随着社会的进步和人们维权意识的增强，在面对医疗事故的时候，越来越多的患者及家属开始用法律武器维护自己的合法权益。同时，也滋生了一些“医闹”，他们假借医疗纠纷名义，采取不正当手段，扰乱正常的诊疗秩序，给医院施压，索要不合理的费用；也有滥用诉讼权进行恶意诉讼，借维权之名行牟利之实。可以说，暴力维权是解决医疗纠纷过程中出现的一种“畸态”，“医闹”横行不仅有其深层次的社会原因，也拷问着我国急需完善的医疗服务体系和医疗纠纷处理制度。

《侵权责任法》第六十四条强调，医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

无论如何，医患双方是两个紧密联系的群体，双方共同的敌人是疾病，双方的利益关系是相互依存的。维护医生的尊严与维护患者的合法权益同等重要。《侵权责任法》体现法律对医患权利的尊重和义务的规范，更体现了对社会大众健康的关注，既是维护医患双方的合法权益，也是促进医患和谐和社会的稳定。

中华医学会、中国医院协会、中国医师协会副会长戴建平教授：

《侵权责任法》的颁布与实施，标志着中国民法典体系更趋完善。这部法律必将在社会生活中产生重大影响，并发挥重要作用。《侵权责任法》通过对医疗损害赔偿责任和医疗机构行为、患者行为的规范，明确了医疗机构和患者的权利义务和医疗机构的责任，为保护医生和患者的合法权益、构建和谐医患关系又增添一把利器，为进一步提高医疗服务质量、降低患者医疗费用、节约医疗资源、促进医学发展起到积极的作用。医生和患者都应当正确理解和合理使用《侵权责任法》，最终实现医疗行业的持续健康发展，促进医患和谐、社会和谐稳定。

记者手记

本刊记者采访不管是医政界、法学界专业人士还是医学界专家时，他们都不约而同地提及了“医疗纠纷”一词。医患关系之紧张局面“可见一斑”。也许上述事例过于片面和极端，但医疗纠纷日益增多确是不争的事实。面对脆弱的医患关系，唯有加强对医疗行为和患者的法律约束，减少“医闹”等不正常的社会现象，才能从源头上避免或减少医疗悲剧的发生，使医患矛盾得以缓解。《侵权责任法》的实施可谓大快人心，为医患关系保驾护航。然而，无论是医务人员还是患者，在对《侵权责任法》赋予很高的期望值的同时，其中的部分条款还是让医患双方充满了迷茫，例如：“特殊检查”都包括哪些检查？如何评价“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”？如何界定“过度检查”？在纠正“过度检查”的同时又如何尽量避免“检查不足”？怎么做才算是“尽到合理诊疗义务”？这些都属于无法量化的概念性语言(至少目前还没有相关的量化指标)。我们相信，随着我国医药卫生体制改革工作的不断推进，以及卫生部组织开展的临床路径管理试点工作的不断深入，以上这些问题将会逐步得到解决。

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