跟腱断裂修补术后再断裂与感染的发病率、危险因素及临床预后

王成 胡跃林 焦晨 龚熹 郭秦炜 梅宇

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

跟腱断裂是常见运动损伤，随着近年来全民健身的迅速普及，越来越受到骨科及运动医学医师的重视。跟腱再断裂与感染是跟腱断裂修补手术后常见且严重的并发症，其发生率分别为 1.4～5.6%［1-4］和 1.1～4.0%［1，2，4］。关于此方面的文献不少［4-13］，但同时研究跟腱再断裂和感染，并深度探讨其发病原因及临床预后鲜见。本研究通过回顾分析15年间的916例跟腱断裂患者病例资料，探讨跟腱术后再断裂与感染的发病率、危险因素及临床预后，以期指导临床工作。

1 资料与方法

回顾性研究1994年1月至2008年12月间，因跟腱闭合性、完全性断裂在我所行跟腱断裂修补手术，术后出现跟腱感染或（和）再断裂的患者的病例资料。跟腱感染诊断标准为：跟腱术后局部红肿热痛，切口裂开、渗液，跟腱组织外露等。单纯表浅切口感染或缝线反应者，初次断裂为开放性断裂者及初次断裂后进行保守治疗者均被排除。研究数据包括对象的性别、年龄、职业、生活习惯、合并症、受伤机制、断裂及手术时间、断裂形态、治疗方式、术后康复程序等。

随访内容由患者的主观感受和医师的客观查体两部分组成，包括疼痛、日常活动、行走及步态、患者满意度，及单足提踵、小腿周径、踝关节活动度、跟腱延长、Thompson征等。笔者对以上各项分别进行评分，自创出一套简单而实用的跟腱断裂修补术后的评估系统（表1），满分 100分，90～100分为优，75～85分为良，60～70分为中，55分及以下为差。

采用SPSS 11.5统计软件，数据分析采用连续性校正的χ2检验，或Fisher确切概率法χ2检验（取双侧检验P值），P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

1994年1月至2008年12月的15年间，本所共行跟腱断裂修补手术916例，男性821例，女性95例，平均年龄35.1岁（9～75岁）。术后17例发生跟腱再断裂，7例出现跟腱感染，4例为跟腱再断裂伴感染。

21例跟腱再断裂（再断率2.3%）全部为男性，平均年龄34.7岁（25～55岁）。其中运动员及戏剧演员9人，非运动员12人。初次断裂时运动伤19人（90.5%），日常生活伤（行走、下台阶）2人。初次断裂伤后大于14天行手术者（延迟手术）4人（19.0%）。术前患跟腱炎3人，均曾有局部激素治疗；合并糖尿病1人。

11例跟腱术后感染（感染率1.2%），其中男性10例，女性1例，平均年龄 42.4岁（25～58岁）。运动员 1人，其余10人均为非运动员。初次断裂时运动伤7人（63.6%），日常生活伤4人。断裂后延迟手术7人（63.6%）。术前曾患跟腱炎5人，伴糖尿病3人，高脂血症4人，局部激素治疗史6人。

2.2 初次断裂的治疗

全部28例患者初次断裂均行手术治疗，其中跟腱缝合手术9例，跟腱缝合＋加固手术（腓肠肌腱瓣翻转术、跖肌腱加固术等）17例，跟腱止点重建手术2例。术后康复程序包括长腿石膏（膝关节屈曲60度，踝关节微跖屈位）固定3周，随后膝下短腿石膏固定3周，然后垫足跟行走3周。术后5周开始练习踝关节活动度，6周开始逐渐负重。术后3个月可慢跑等，6个月后允许跑、跳等。

2.3 再断裂的治疗

跟腱再断裂平均发生于初次术后84.1天（24～285天），71.4%（15例）发生于术后 5～12周。21例中11例为开放性再断裂（合并皮肤裂开），10例为闭合性再断裂。跟腱再断裂后行手术治疗（缝合、腱瓣翻转、跟腱短缩术等）14例，非手术治疗（下肢石膏固定）7例。康复程序均为长腿石膏4周，短腿石膏4周，垫足跟行走3周。

2.4 跟腱感染的治疗

11例跟腱术后感染患者中，7例为单纯跟腱感染，4例为跟腱再断裂合并感染，包括跟腱再断术后感染及跟腱感染后再断裂各2例。跟腱感染平均发生于术后29.9天（7～86天），其中9例（81.2%）发生于术后5周内。治疗方法有保守治疗和手术治疗2种，9例行保守治疗，根据伤口渗出情况予每日、隔日或多日伤口换药一次，最终待伤口自行愈合；2例经伤口换药后行清创手术治疗，其中1例术后愈合好，1例术后伤口再次渗液，最终经反复换药愈合。

2.5 随访结果

28例患者中最终随访16例，因年代久远（10～15年）电话号码作废失访6例，其他原因失访6例。随访患者中跟腱再断裂11例，术后感染7例（再断合并感染2例），随访时间平均49.4个月（12～124个月）。

随访评分结果，优12例，良 2例，中 1例，差 1例，优良率 87.5%。术后 3年内的7例患者中，优3例，良2例，中1例，差1例；3年以上的9例患者则全部为优（P=0.019）。5年以上、3～5年及3年内的患者评分分别为97.0、93.8和77.5分。随访5年以内的患者中（感染组6例，再断组6例），感染组患者评分（平均79.2分）明显低于再断组（平均 90.8分），但无显著性差异（表1）；此点从评分表的主、客观各单项评分中也可发现。

表1 跟腱断裂修补术后临床评分表

续表1

2.6 危险因素

我们分别统计了再断裂组和感染组患者以下几种危险因素，包括高龄（>50岁），运动员或戏剧演员，合并糖尿病、高尿酸、高脂血症、跟腱炎，有局部激素治疗史，及断裂后治疗延迟（>14天）等（表2～表4）。结果显示，跟腱再断裂组中运动员或戏剧演员较多（11例，52.4%），与对照组比较具显著差异（P=0.002）。而高龄、糖尿病、高脂血症、跟腱炎、局部激素治疗及延迟治疗等因素在感染组患者中明显高发，尤其以高龄、跟腱炎、局部激素治疗史有统计学意义（P<0.05）。

表2 跟腱再断裂或感染的年龄因素

表3 跟腱再断裂的危险因素

表4 跟腱感染的危险因素

3 讨论

跟腱的术后并发症常被分为两种［1］，一种为严重并发症，包括跟腱再断裂、二次再断裂、跟腱感染、跟腱延长等；一种为较轻并发症，包括跟腱粘连、表皮感染、皮肤感觉障碍等。其中，跟腱再断裂与感染是常见且严重的并发症，如果处理不当，临床预后较差。本组916例跟腱断裂修补术患者（1994～2008年）中，术后再断率2.3%（21例），感染率1.2%（11例），与文献报道的再断率（1.4～5.6%［1-4］）和感染率（1.1～4.0%［1，2，4］）相符。

本研究通过与对照组进行对比，发现跟腱再断裂和感染的几种危险因素。一、从事运动或戏剧表演职业的患者易发生跟腱术后再断裂，本研究中，52.4%跟腱再断裂患者为运动员或戏剧演员，此点具有统计学意义（P=0.002）。其可能与患者术后过早拆除石膏或康复练习过于积极，以及较早参加高强度训练等有关；也可能因为患者小腿肌力发达，当意外跌倒时保护性肌肉收缩过猛致跟腱再断裂。二、高龄（>50岁）、糖尿病、高脂血症、跟腱炎、局部激素治疗等是跟腱术后感染的高危险因素，其中高龄、跟腱炎、激素治疗史具统计学意义（P<0.05）。三、跟腱断裂后延迟治疗也是增加跟腱术后发生感染的高危险因素［13］，但在本研究中，此点不具有统计学意义（P=0.080），有待作更深入的研究。以上危险因素可作为临床上的明确指标，有助于临床医师对跟腱再断裂或感染及早做出预判，以采取有效预防及治疗措施。

71.4 %的跟腱再断裂发生于术后5～12周，因为在此期间患者刚行摘除石膏的踝关节活动度练习，或刚脱离石膏保护逐渐开始脱拐行走练习，而此时跟腱愈合尚不完全，故常因轻微不慎前足蹬地而引起跟腱再断裂。因此，我们建议跟腱术后石膏固定应达6～8周后再拆除，并且12周内不参加任何运动。

对于开放性再断裂（合并皮肤裂开），建议首选手术治疗（清创和跟腱缝合）；若患者就诊较晚已合并切口感染者，可先行保守治疗（石膏固定），经伤口换药2～4周后，待伤口渗出明显减少，再行手术或继续保守治疗。

跟腱感染多发生于术后5周内（81.2%），治疗方法有保守治疗和手术治疗2种。我们建议行保守治疗，根据伤口渗出量予每日、隔日或多日换药一次，最终待伤口自行愈合，或待渗出减少后再行手术清创缝合治疗。

本研究中，随访的16例患者中，治疗优良率达87.5%，尤其 3年以上的 9例患者全部为优（P=0.019）。随访中，5年以上、3～5年及3年内的患者评分分别为97.0、93.8和77.5分。由此可见，跟腱术后再断裂和（或）感染的患者，其长期临床预后令人满意，并且随时间的延长，患者的功能会逐步改善。

无论从相同随访年限内的患者评分上看，还是从主、客观各单项评分上看，跟腱术后感染患者的结果均差于再断裂患者，但无显著统计学差异。由此我们推论，跟腱术后感染患者预后略差于单纯跟腱再断裂，尤其在术后早期阶段。此点可能因为跟腱感染后需长期制动、伤口换药治疗，功能锻炼远迟于单纯跟腱断裂、甚至再断裂患者；且部分患者会在一定时期内遗留跟腱区疼痛、踝关节活动受限等问题。但同时需要指出，鉴于本研究随访样本数有限（感染组仅7例），此点还有待在将来的研究中进一步证实。

4 总结

跟腱术后再断裂和感染是跟腱断裂修补术后的两大常见且严重的并发症。从事运动或戏剧表演职业的患者易于发生跟腱术后再断裂，而高龄、高脂血症、跟腱炎、激素治疗史，及伤后延迟治疗等是跟腱术后感染的高危险因素。治疗得当，长期（3年以上）临床预后较好；跟腱感染患者预后略差于跟腱再断裂患者。

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