鼻内镜结合动力系统行腺样体肥大切除术探讨

邹健 周维镕

（江苏省南通瑞慈医院耳鼻咽喉头颈外科 江苏南通 226010）

腺样体肥大(adenoid vegetation)为腺样体的病理性增生肥大,常起于咽部感染和反复炎症刺激,儿童期急性传染病、营养不良和体质因素等亦可诱发。本病虽为儿童疾病,但对身体的正常发育与健康却有较深远的影响[1]。鼻内镜结合动力系统切除腺样体是一种新开展的手术技术,在具有清晰视野的前提下能彻底、准确的切除肥大的腺样体。既往的腺样体刮除术通常因不能暴露手术部位而出现留下残体甚至损伤两侧咽鼓管而引起并发症。我科自2008年1月开始采用鼻内镜结合动力系统切除腺样体,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月至2010年5月,收治腺样体肥大并行腺样体切除术134例。男76例,女58例,年龄3～9岁。病程2～14个月,平均4个月。腺样体肥大伴扁桃体炎症、肥大者75例,伴鼻、鼻窦炎者67例,伴分泌性中耳炎者22例。患儿临床表现均以夜眠打鼾、鼻塞、张口呼吸为主,伴中耳积液者听力下降并声阻抗测试为B型鼓室图。全部病例行鼻咽部X线侧位片检查,均显示腺样体肥大阻塞鼻咽部,鼻咽腔气道明显狭窄（图1）。

1.2 手术设备

Storz70°硬管鼻内镜,Stryker影像系统,Medtronic XPS 3000耳鼻咽喉动力系统。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉全部采用全麻,静脉麻醉,经口气管插管。

1.3.2 手术步骤 置入自动开口器暴露口咽部,合并扁桃体肥大或伴有慢性扁桃体炎症,先行一侧或双侧扁桃体切除术。用2根10号导尿管分别从两侧鼻腔进入并由口腔牵出拉起软腭。将70°硬管鼻内镜置入口腔,一手持镜,镜面朝向鼻咽,使鼻咽结构清楚显示于屏幕（图2）,一手持Medtronic XPS 3000耳鼻咽喉动力系统弯形旋转切割头,在荧屏清晰并放大的影像下吸收肥大的腺样体,自腺样体两侧边缘开始切割,逐渐向正中推进,应注意切净后鼻孔处腺样体,以使后鼻孔通畅,保持切割器刀口朝向腺样体。切割完成后用湿纱布压迫止血,如见活动性出血,给予双极电凝止血,其方法与孙彦等相同[2]。有分泌性中耳炎者均在内镜明示下行鼓膜切开置通气管（另文报告）。

2 结果

图1

图2

图3

出院后病人随访1～6个月。术打鼾症状基本消失,伴有的耳部和鼻部症状均逐步减轻、消失,所有病例未出现出血、鼻腔粘连、腺样体术后增生、咽鼓管圆枕损伤和软腭损伤等并发症。

3 讨论

腺样体切除术是目前治疗儿童腺样体肥大的重要措施,既往的手术方法是用腺样体刮匙刮除腺样体,因手术仅凭感觉及经验进行盲刮,故常出现腺体切除不彻底而导致残留,尤对阻塞后鼻孔处的腺样体因刮匙不能到达而更易残留,导致术后鼻后孔处阻塞不能解除。盲刮对腺样体切除的深度也不好控制,刮除过深则易导致出血,甚至可损伤咽鼓管圆枕等正常组织,导致术后咽鼓管咽口狭窄,使分泌性中耳炎迁延不愈。李树华等[3]在79例常规经口腔腺样体刮除术后立即行鼻内镜检查,发现残留率高达100%。残留的腺样体主要位于鼻咽上、前部,这些部位正是刮匙的盲区。本组病例采用鼻内镜下电视屏幕直视下动力系统经口行腺样体切除术,全部病例均切除彻底,无残留（图3）,各种相应症状消失或明显减轻。Medtronic XPS 3000动力系统,是目前耳鼻喉科内窥镜手术的新型手术器械,术中可根据手术要求而调整刀口方向。鼻窦内窥镜下动力系统行腺样体切除术能清晰显示手术部位,及时吸除积血,保持术野清晰,可准确而彻底的切除肥大腺样体,并可保护咽隐窝、咽鼓管圆枕等正常组织结构。与传统手术方法相比较,具有以下优点：(1)术野暴露好,操作准确,术中可将易残留部位组织彻底切除；(2)准确暴露并辨认周围正常组织,避免损伤咽鼓管咽口、圆枕等结构；(3)由于吸切割器的切割头为带齿的高速吸引装置,可减少因传统刮除术因撕扯而损伤过多的黏膜组织,故可最大程度保护黏膜,创伤小,恢复快；(4)可在直视下经口压迫止血或电凝止血,止血彻底,避免术后大出血的危险。本手术要点如下：内窥镜要调整好视野,充分暴露病变范围,手术时需要仔细辨认腺样体与周围正常组织结构,尽量避免损伤咽隐窝、咽鼓管圆枕等结构。总之,鼻内镜下切除腺样体明显优于传统腺样体刮除术,是目前较理想的解决儿童腺样体肥大的手术方式,值得推广。

[1]王天泽,樊忠.实用耳鼻咽喉科学[M].山东:山东科学技术出版社,1996:446.

[2]孙彦,李娜,杨松凯.耳鼻咽喉头颈外科手术技巧[M].北京：科学技术文献出版社,2004:182～186.

[3]李树华,石洪金,董卫东,等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(2)：312.