宫角妊娠 42例临床分析

费秀英

子宫角妊娠常简称为宫角妊娠,是指受精卵着床于子宫与输卵管内口交界处的子宫角部的宫腔内,胚胎向宫腔侧发育生长,而不是向间质部发育。现将我院 2005年 1月—2009年 12月收治的宫角妊娠患者病例进行回顾性分析,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例患者,年龄 19～42岁,平均 31.4岁,孕次 1～6次,产次 0～3次;初产妇 19例,经产妇 23例;现带环者 8例,既往患盆腔炎病史 17例,有腹部手术史 9例,其中宫外孕病史 4例、剖宫产史 3例。

1.2 临床表现 所有患者均有停经史 45～120d;40例出现阴道不规则流血 2h～60d;42例均出现腹痛,其中 13例为突发腹痛,其他为胀痛和隐痛;严重者有面色苍白、烦躁、晕厥、休克。体格检查:所有患者均有压痛可伴有反跳痛。妇科检查:宫颈有举摆痛,子宫不同程度增大,22例增大约孕 6～8周,17例增大约孕 9～10周,3例增大 ＞10周,质地软,可触及一侧子宫角隆起,可有触痛。术前尿妊娠试验均阳性,血HCG＞2500mIU/ml,平均为 3472m IU/ml;38例行 B超检查提示宫角处或宫底突起混合回声包块或妊娠囊,甚至可以找到胚芽及原始心管搏动,4例提示宫旁或附件包块回声。上述患者阴道后穹窿穿刺均抽出不凝血。

1.3 治疗方法 入院后即建立大口径静脉通道,以便快速补液和必要时输血,行开腹、腹腔镜或是宫腔镜下手术。术中吸尽积血及血块,特别注意子宫直肠窝的清理,探察盆腔情况,明确妊娠部位,根据不同病情行病灶切除 +宫角修补术、行同侧宫角楔形切除 +同侧输卵管切除术[1]。取出妊娠组织时注意清理散落在盆腹腔的绒毛,特别是大网膜和结肠上的,否则残留的绒毛可能在局部生长,造成持续性异位妊娠。术后观察血压、脉搏及腹部体征,术后一周复查血 HCG并与术前比较。所有患者均于术后定期门诊随诊,血 β-HCG均在两周内降到正常,术后 1～2个月复查 B超,原患侧宫角未见异常。

2 结果

42例宫角妊娠中有 28例未破裂,14例破裂者破裂口见绒毛组织及凝血块;14例未破裂者宫角明显突出、表面充血,行宫角剖开取胎 +宫角修补术,17例行病灶切除 +宫角修补术,11例行患侧宫角楔形切除 +同侧附件切除术。手术时间30～75min,平均45m in,腹腔内出血 200～3000ml不等。术中见子宫不对称增大,一侧宫角膨大,表面充血,圆韧带位于隆起的包块内侧方,宫角内见孕囊,胚囊外可见完整薄层肌层围绕,紧邻宫腔内膜,部分病例孕囊内可见胚芽和原始心管搏动。宫角妊娠症状、体征缺乏典型的临床表现,早期诊断困难并易被误诊。

3 讨论

宫角妊娠是子宫特殊部位的妊娠属高位妊娠,与正常分娩比例为 1:2500～5000,目前发生率有上升趋势。宫角妊娠的诊断依靠病史、妇科检查、B超及腹腔镜等。诊断标准为:腹痛伴有子宫不对称性增大;直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位;胎盘滞留在子宫角;B超提示在宫腔线即将消失的同时出现胚囊结构且与宫腔相通,胚囊结构周边有完整的内膜和肌层包绕。有上述情况考虑为子宫角部妊娠。由于患病早期病灶未破裂时,临床症状不明显也不典型,所以常被延误诊断[2]。子宫角部肌层薄弱,内膜较正常体部薄,受孕后蜕膜发育差,变得更加脆弱,影响孕卵着床及发育,患者常在停经 12周左右时出现较严重的腹痛,可伴有或不伴有阴道流血;部分在中孕期引起宫角破裂大出血。临床上因其无特殊症状和体征而难以确诊,常易误诊为正常的宫内妊娠或输卵管间质部妊娠。同时,由于子宫角部血液供应十分丰富,因此孕卵种植于子宫角部,可由于不对称的生长而破裂,引起致命的腹腔内大出血和休克,危及患者的生命。治疗宫角妊娠的传统方法是剖腹行子宫角部楔形切除术或子宫切除术。此手术方式虽然治疗彻底,但创伤大,不仅影响患者生育功能,还会给患者身心造成巨大痛苦。近十年腹腔镜手术技巧及熟练程度提高,术中即可诊断明确,术者能清楚了解患侧宫角肌壁的厚度、膨大的程度,提高了安全性及准确率,特别是近年使用超声刀之后术中可有效止血。因此,在生命体征平稳或病灶未出现破裂大出血之前均可实行腹腔镜下手术。随着超声和腔镜技术的进一步进展,宫角妊娠的早期诊断准确率提高,现在可行腹腔镜下清宫术、腹腔镜监护下宫腔镜清宫术、腹腔镜下病灶清除术+氨甲喋呤注药术、腹腔镜下宫角部分切除术或子宫切除术[3]。但是,如患者已出现腹腔内大出血体征及休克表现,或考虑腹腔有严重粘连者,均应尽快行开腹手术。

总之,宫角妊娠一旦发生,随时都有可能发生子宫破裂,引起腹腔内大出血,甚至危及患者生命。因此,宫角妊娠一但发现就应积极处置,根据具体情况进行个体化治疗。

1 罗欢,柯楚真,黄蓉,等.超声检查诊断宫角妊娠 26例 [J].实用医学杂志,2007,23(14):2221-2222.

2 袁秋伟.腹腔镜在宫角妊娠中的应用 [J].浙江创伤外科,2009,4(14):160-161.

3 DeansR,Vancaille TG.Hysteroscopic removal of cesarean scar ectopic pregnancy[J].JMinim Invasive Gyneco,l 2007,14(6):30.