老年真菌性肺炎 30例临床分析

薛 燕,王艳飞,王红燕,何新霞

近年来真菌性肺炎的发生率明显升高,但是早期诊断困难,治疗延误,病死率升高,成为日益严重的临床问題。为探讨真菌性肺炎的发病因素,提高临床诊治水平,我们对真菌性肺炎 30例患者的临床资料进行分析并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我科 2006年 9月—2008年 12月 30例真菌性肺炎患者的临床资料进行分析。其中男 20例,女 10例,年龄 65～84岁,平均 72岁。

1.2 诊断标准[1](1)患者存在真菌感染的基础疾病;(2)存在真菌感染的诱发因素,如癌症的化疗、长期应用激素、长期应用广谱抗生素等;(3)症状和体征:发热、咳嗽、胸痛、咯血等;(4)胸部 X线或 CT检查肺部出现斑点或斑片状阴影;(5)患者晨起清水漱口后,深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于无菌痰盒中送检,连续两次或两次以上培养出真菌者。符合上述条件 30例。其中6例经气管镜检查确诊。

1.3 疗效判定标准 痊愈:临床症状消失,X线检查肺部病变吸收、消散,痰培养连续 2次阴性。好转:临床症状改善,X线检查肺部病变有吸收、好转,痰涂片未找到菌丝、孢子。死亡:呼吸循环衰竭并脑死亡。

1.4 治疗与转归

1.4.1 治疗 给抗真菌治疗,轻者口服氟康唑 0.2g,重者氟康唑 0.1～0.4g静脉滴注,均 1次/d,首剂加倍,治疗时间10～30d。曲菌感染者使用依曲康唑。患者均给予支持和对症治疗。

1.4.2 转归 治愈 16例 (占 53.3%)(临床症状消失,CT检查肺部病变吸收、消散,痰培养连续 2次阴性)好转 7例(占 23.3%)(临床症状改善,CT检查肺部病变有吸收、好转,痰培养连续 2次阴性);无效 4例 (占 13.3%)(病情无缓解反而加重);死亡 3例 (占 10%)。治疗有效率为76.7%。

2 结果

2.1 基础病变者 26例,其中慢性支气管炎 12例,细菌性肺炎 2例,恶性肿瘤 3例,糖尿病坏疽 1例,肾透析 1例,另外脑出血行气管切开 1例;1例诊断为肺结核。

2.2 所有患者感染前均使用过抗生素。其中使用 2种以上 26例用药时间 3～21d。抗生素包括青霉素类、头孢菌素类 (第二代或第三代)、大环内酯类、氨基糖甙类及喹诺酮类。

2.3 激素和化疗药物的使用者 使用激素 2例用药时间 3～5d。

2.4 临床表现 体温 37.3～40.3℃18例,咳嗽 13例,咳痰16例,其中白色泡沫痰 5例,脓痰 1例,痰带血丝 3例,白色粘胶冻样痰 4例;3例出现拉丝样痰,胸痛 7例,喘鸣 6例,紫绀 2例,口腔、咽部点状白膜、真菌斑 11例,发现口腔白色膜状物涂片查找到霉菌者 14例。

2.5 15例为大片状不规则的高密度阴影 8例为斑片状、结节状阴影。5例为空洞 “曲菌球”样改变 2例。,白细胞计数≥10×109/L的 18例,中性分叶粒细胞≥75%的10例, ＜4.0×109/L2例。痰涂片 2次或 2次以上找到真菌孢子、菌丝 22例 (73.3%)。痰培养真菌阳性 17例 (56.7%)。

3 讨论

真菌广泛存在自然界中,引起下呼吸道感染的均为条件致病菌。患者多在营养不良、机体免疫力降低,长期大量应用广谱抗生素、糖皮质激素等情况下,导致真菌侵入正常肺组织,引起侵袭性肺真菌病。老年患者是真菌性肺炎的高发人群,其原因有以下几方面:(1)老年患者常伴发多种严重的基础疾病,如慢性阻塞性肺病、肺心病,恶性肿瘤、心力衰竭、肾衰、肝硬化等导致抵抗力差,免疫功能下降。(2)长期大量应用广谱抗生素,免疫抑制剂,糖皮质激素,正常菌群失调。(3)机体的正常防御机能被破坏,如各种侵袭性操作的广泛应用如气管插管、气管切开、各留置管道的建立,也为真菌的侵入打开了门户[1]。

真菌性肺炎的症状不典型,但 91%的肺部真菌感染患者有肺部症状,依次为咳嗽,发热,夜汗体重减轻,胸痛和呼吸困难[2]。CT影像表现无特征性改变,主要有双下肺大片状不规则的高密度阴影,斑片状、结节状阴影,空洞 “或曲菌球”样改变。但是,老年真菌性肺炎的病死率高。如果能早诊断早用药,一经诊断立即应用抗真菌治疗,同时给予支持治疗,停用抗生素,病死率可以下降。但由于真菌性肺炎无特殊的临床症状及体征,也无特殊 CT表现,因此早期诊断困难,易造成病情的延误。我们广大医务工作者必须提高警惕。对以下患者应考虑真菌性肺炎:(1)长期住院者,出现不明原因的发热、呼吸困难、肺部阴影增大。 (2)肺炎患者用多种抗生素治疗后体温不降,或降后又复升者。(3)患者肺部 CT结果显示单发或多发结节,肿块影,片状阴影或空洞影,肺段性实变时诊断困难[3]。(4)口腔、咽部点状白膜和真菌斑,咳奶白色黏痰或白色黏液胶冻样痰以及拉丝样痰。(5)肺结核经规则抗结核治疗后仍有反复咯血[4]。

真菌性肺炎重在预防。(1)应根据药敏结果选择抗生素,缩短疗程,并且尽量减少抗生素的种类及窄谱抗生素[5]。(2)避免滥用糖皮质激素,免疫抑制剂。(3)及时发现和治疗局灶性真菌感染[6]。(4)治疗原发病,尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。(5)对高危患者抗真菌药物预防治疗。

1 陈昌碧,崔社怀.肺部真菌感染 96例临床分析 [J].第三军医大学学报,2005,27(15):1581-1583.

2 康健 .肺部感染病原菌耐药机制及其对策的新观点 [J].中国实用內科杂志,2000,20(1):575-579.

3 蔡庆,胡大章,卢晓,等 .肺部真菌感染的 CT表现 [J].上海医学影像杂志,2000,9(4):218-219.

4 熊敏.28例真菌性肺炎的临床分析 [J].临床肺科杂志,2007,12(3):276-277.

5 底建辉.新生儿感染性肺炎病原菌及其耐药性分析 [J].中国全科医学,2010,13(5):1664.

6 陈艳华,陈磊,萧丽.老年人社区获得性肺炎 78例临床分析 [J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(4):261.

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真菌性肺炎相关信息

真菌感染主要发生于严重免疫功能低下者。这些感染包括新型隐球菌所致的隐球菌病;曲霉菌所致的曲霉菌病;念珠菌所致的念珠菌病;以及毛霉菌病。该四种疾病在全世界各个地区均可发生。隐球菌病为最常见的一种,可发生于健康人,但重症隐球菌病仅见于原有免疫系统疾病如艾滋病的患者。隐球菌病可发生扩散,特别是到达脑膜,引起隐球菌性脑膜炎。曲霉菌可引起艾滋病患者和器官移植者发生肺部感染。肺部念珠菌病为一罕见的感染疾病,主要发生于白细胞减少的患者,如进行化疗的白血病患者。毛霉菌病,一种相对罕见的真菌感染,最常发生于严重糖尿病或白血病患者。该四种真菌感染的治疗均采用抗真菌药物,如伊曲康唑、氟康唑和两性霉素 B。但是,患有艾滋病或其他免疫系统疾病的患者常不能康复。如想了解更多请点击 http://syxnfzz.blog.163.com