急性心肌梗死介入治疗临床分析

贾士军

随着人民生活水平的提高,饮食结构的改变,人的寿命的延长,急性心肌梗死 (AMI)的患病率逐年上升,且越来越年轻化。急性心肌梗死主要是冠状动脉粥样硬化斑块破裂后,在血小板激活和聚集的基础上产生血栓性闭塞的结果。冠脉介入疗法 (PCI)可直接开通梗死相关动脉 (IRA),挽救濒死心肌,改善预后,成为再灌注的有效手段而得到广泛应用,本文回顾性分析了 116例急性心肌梗死患者行介入治疗的结果,评价介入治疗对急性心肌梗死患者的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2007年1月—2010年1月间送检病理的 116例患者的临床资料。男 82例,女 34例,年龄 38～77岁,平均 59岁。均符合急性心肌梗死的诊断标准。临床表现:所有患者均有胸闷、胸痛、心律失常表现。伴晕厥 8例,伴发热 41例,伴恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状 20例,心力衰竭2例。同时患有糖尿病者 12例,患有肺气肿、肺心病者 13例。

1.2 方法 患者术前均接受肠溶阿司匹林 300mg嚼服,氯吡格雷 300～600mg口服。术后阿司匹林 100mg/d,氯吡格雷75mg/d。确定行 PCI后,根据病变情况选用合适的球囊,对闭塞或狭窄病变进行扩张,然后在闭塞或最狭窄部位置入血管内支架,并观察远端血流和局部残余狭窄情况及有无内膜撕裂和夹层。术中连续监测血压、心电图和血氧饱和度,发现问题及时处理。

2 结果

本组病例就诊后 24 h内即明确诊断者 100例,就诊后 2～4 d内明确诊断者 16例。本组 PCI,明显好转 89例,有一定好转 24例,无效3例,有效率为97.41%。患者的出血并发症均为皮肤黏膜下小量出血,未发生大量出血及严重出血现象。

3 讨论

急性心肌梗死 (AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反应心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗死范围,心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。按病变发展过程,心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死[1]。

急性心肌梗死的发生大多是因冠状动脉粥样硬化斑块内皮损伤和功能失调,导致斑块破裂血栓形成,冠状动脉急性闭塞所致。急性心肌梗死,起病急,多在过度劳累、情绪激动、饱餐等情况下发生,秋冬等寒冷季节特别多发。一旦发生心前区剧烈持续疼痛,大汗淋漓等症状,有很大的可能是心肌梗死,要立即呼救护车上门,尽早开通闭塞的血管,实施再灌注治疗是目前最先进的治疗措施。尽早、充分、持续开通梗死相关血管-再灌注,可以缩小梗死面积,减少并发症,又可缩短住院时间,减少费用。所有的胸痛患者,不管是轻或重,都应第一时间到医院就诊,以免耽误病情,心肌梗死的患者最好选择有条件实施再灌注治疗。介入治疗的目的:恢复 TIMIⅢ级血流,挽救濒临死亡心肌;预防再闭塞;保护存活心肌;治疗严重的急性心律失常等并发症。近年来国内外大量临床研究表明急性介入治疗优于溶栓治疗,血管再通率高,TIMIⅢ级血流达90%以上[2]。急性心肌梗死患者应用介入治疗技术能改善、恢复心功能。急性心肌梗死再灌注治疗的目标是尽快恢复心肌组织细胞的血液灌注,避免其功能和成活性的进一步受损。心肌再灌注的方法主要有溶栓治疗及急性冠脉介入,但溶栓治疗后冠脉开通率低,且有残余狭窄,恢复再灌注时间较长,此外溶栓有禁忌证。另外,应用溶栓剂心源性休克患者的死亡率高。而急性冠脉介入可以及时了解冠脉确切病变,有利于制订进一步治疗方案,能最大限度地开通血管,冠脉开通率高;可改善左心功能,降低心源性休克患者病死率;有溶栓禁忌者可用此法。因此急性冠脉介入已成为有条件开展此项技术的医院实现心肌再灌注的主要方法。急诊冠脉介入治疗是否应当常规置入支架,一直存在争议,但随着临床的进一步深入,尤其是药物洗脱支架的问世,急性冠脉介入治疗已成为有条件的地方治疗急性心肌梗死的首选方法。Grines等[3]分析了 10个随机临床试验 6个月随访结果,提示急性心肌梗死患者接受介入治疗者死亡及非致死性再梗的发生率明显低于接受溶栓者。本组资料显示,急性心肌梗死患者支架植入的结果满意,有效率 ＞90%,因此,急诊冠脉支架植入在急性心肌梗死的治疗中是安全而有效的[4]。急诊冠脉介入治疗是重建冠脉灌注最有效的做法。但是,对富含血栓的冠脉行介入治疗会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性,导致冠脉血流灌注不能恢复。强化抗凝抗血小板治疗可以减少血栓栓塞及梗死相关动脉远端无血流的发生率。同时,也应加强冠心病患者的一级和二级预防。急性心肌梗死的发病男性高于女性,男性患者吸烟史多于女性,且高血脂、高血糖患病率较多,而女性患者年龄较大,高血压和糖尿病的患病率较高,吸烟作为冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)的重要危险因素之一已基本达成共识,并且吸烟的严重程度与冠心病的发病呈线性正相关,因此积极倡导戒烟是预防急性心肌梗死的重要措施,高血压、高血糖、高血脂常同时合并存在[5]。

总之,急诊冠脉支架植入治疗急性心肌梗死可直接开通梗死相关动脉,实现再灌注,挽救濒临死亡的心肌,减少梗死面积,保护心功能[6],因此,在有条件的医院对于急性心肌梗死患者尤其有溶栓的相对或绝对禁忌证时,治疗应首选介入治疗,通过介入治疗急性心肌梗死效果良好,安全可靠,有很好的临床应用价值。

1 陈明,霍勇.急性心肌梗死的再灌注治疗策略冠脉介入治疗 [M].北京:中华医学电子音像出版社,2006:124-137.

2 马礼坤,余华,冯克福,等.急性心肌梗死经转运行直接冠状动脉介入治疗的安全性及临床疗效 [J].中华心血管病杂志,2008,36(6):476-491.

3 马长生.冠脉介入治疗-技术与策略 [M].北京:人民卫生出版社,2004:98-152.

4 魏庆民,傅向华,范卫泽,等.静脉应用重组人脑利钠肽对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后患者心室重塑和左心功能的影响 [J].中国全科医学,2007,10(8):615.

5 陈思娇,祁虹,魏敏,等.缬沙坦对高血压糖尿病合并胰岛素抵抗和勃起功能障碍患者 C-反应蛋白及性功能的作用 [J].中国全科医学,2007,10(18):1502.

6 张惠明.急诊经皮冠状动脉介入术治疗急性冠脉综合征的心理分析及心理护理 [J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(11):1007.