慢性硬膜下血肿术后并发甲状腺功能减退 1例

茅帅东, 尹建章, 李火平

(上海市崇明县堡镇人民医院神经外科,上海 202162)

慢性硬脑膜下血肿(Chronic subdural hematoma,CSDH)为老年人多见的创伤性颅内血肿,首选钻孔引流手术治疗而且疗效肯定。但少数患者可因手术相关和非相关的并发症,引起严重后果甚至术后死亡[1-7]。我院收治 1例 CSDH术后并发甲状腺功能减退患者,诊治经验报道如下。

1 临床资料

患者,男,67岁,因“头昏头胀”4 d于 2006年5月 26日入院。病程中患者出现呕吐1次,非喷射性,无肢体偏瘫及抽搐。入院前 1个月有头部外伤史。入院体检:Glasgow昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)为 15分,神经系统检查未见异常体征。头颅CT扫描见左侧额颞顶低密度新月形异常影,中线结构右偏约 6 mm,同侧侧脑室受压缩小,诊断为左侧额颞顶慢性硬脑膜下血肿。术前检查后,于入院当日急诊局麻下行左侧单孔钻孔引流术,术中引流出陈旧性积血约 40m L,留置闭式引流 1根。术后给予预防感染、对症支持治疗。

术后第 1天患者清醒,术后第 2天起患者出现恶心呕吐、食欲减退、反应迟钝,复查头颅 CT显示血肿基本清除,血肿腔少量积气,中线结构偏移较术前好转,无新的出血灶,但双侧基底节区小片状低密度灶,急查血电解质和生化,均在正常范围内。给予改善微循环和甘油果糖降低颅内压等综合治疗,并拔除血肿腔引流管。术后 3 d患者出现少语、嗜睡和尿失禁,无发热,给予对症和支持治疗病情无明显好转,于术后 10 d转上级医院继续治疗。但 3 d后患者出现肺部感染征象且病情加重,血压下降伴神志不清(GCS为 7分),再转回本院治疗。静脉给予多巴胺和阿拉明维持血压,加强抗感染治疗、呼吸道护理和给予输血浆等支持治疗后,患者病情有所好转,GCS升至 13分,但血压仍不稳定需要升压药维持。追问病史,患者于 1987年曾因“脑垂体瘤”手术。急查甲状腺功能指标,结果显示血 T3、T4和 TSH均明显降低,提示甲状腺功能减退。遂给予口服甲状腺片治疗,逐步停用升压药物后,2 d后患者血压趋于稳定并意识转清,精神状态和食欲也明显好转,言语也很快转为正常,术后 1个月复查头颅 CT显示,颅内积气吸收,无明显脑缺血和出血征象,中线结构和脑室系统正常。经综合治疗后,肺部感染得到控制,患者于同年7月1日痊愈出院。术后随访至今,患者已恢复正常生活,未见血肿复发。

2 讨 论

CSDH多数为颅脑创伤引起、并缓慢出现临床表现的颅内血肿,文献报道约占创伤性颅内血肿的10%左右[1-3]。临床研究报道证实,钻孔引流术为治疗该病的首选手术治疗方法,创伤小、方法简单安全、疗效确实。但大宗病例报道,仍然存在手术相关和非相关的并发症发生。常见的手术相关并发症包括颅内出血、张力性气颅、血肿复发、一过性皮质症状、术后癫痫和术后感染等;而手术非相关并发症主要为潜在内科疾患的加重或并发,包括心肌梗死、肺栓塞、吸入性肺炎、消化道出血、肾功能衰竭和癌肿晚期等[1-7]。

本例为伴发甲状腺功能减退,临床很少见。甲状腺功能减退,可见于任何年龄且无性别差异,病因较为复杂,一般分为甲状腺性及垂体性。临床表现可多样性且无特异性,极易引起漏诊和误诊。常见的临床表现为少汗乏力、少言懒动、食欲减退、表情淡漠、反应迟钝、心动过缓、性欲减退和肌力减退,病情严重者可出现昏迷、血压下降、休克,甚至发生心肾功能不全而危及生命。甲状腺功能减退时因中枢神经系统血流不足,脑细胞代谢低下,患者可出现智力低下、少言、嗜睡、淡漠和反应迟钝等表现,而常误诊为老年痴呆、脑梗死和其他精神疾患。

本例术前神志清楚,术后第 2天出现精神状态不佳,并逐渐加重至昏迷,复查头颅 CT排出了出血、张力性气颅和脑梗死的因素,最后确定合并甲状腺功能低下并给予甲状腺素片治疗后,病情很快稳定并好转。结合患者有垂体瘤手术史,可能存在内分泌功能低下,本次 CSDH发生及手术治疗,在某种程度上加重了机体的负担,而在早期忽视了该病史,没能及时给予明确诊断,使得患者病程中出现意识状态恶化、合并肺部感染、长时间低血压状态等,值得临床医师在实际工作中给予借鉴。考虑到甲状腺功能减退时,进行相关指标的检查很快就能得到明确诊断。而且,多数患者给予口服甲状腺片后就能逐步好转,严重时静脉补充,加用肾上腺皮质激素,同时控制合并的感染和维持血压的稳定也非常重要。

对于老年CSDH患者,在常规治疗的基础上,需要特别注意相关病史的询问和主要脏器功能的检查[3,5,7],以避免和早期明确内科并发症的发生,及时给予处置。

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