尺骨鹰嘴截骨入路治疗C型肱骨髁间骨折

杨文辉 ，彭耀金 ,⋆，张勇军 ,肖 志

（1.湖南师范大学医学院，湖南 长沙410006；2.中南大学湘雅三医院骨科，湖南 长沙410013）

肱骨髁间骨折是一种严重的关节内骨折，因髁间关节面完整性被破坏而整复困难，病情复杂，并发症较多[1]。既往保守治疗效果不理想，近年来随着手术器械和内固定材料不断进步，目前多趋向于手术治疗。笔者自2003年10月～2009年6月对收治的39例符合AO分型中C型的肱骨髁间骨折患者，采用尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定手术，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组39例，男27例，女12例；年龄15～56岁，平均37岁；车祸伤17例，坠落伤13例，平地跌伤6例，机器绞压伤3例。其中开放性骨折9例，闭合性骨折30例；骨折类型按AO/ASIF分类[2]，均为C型骨折，其中C1型13例，C2型15例，C3型11例；合并桡神经损伤3例，正中神经损伤1例，尺神经损伤4例。所有病例均在伤后1周内手术，其中8例开放性骨折于伤后8h内行急诊手术治疗。

1.2 手术方法

臂丛麻醉后，取侧卧位，使用充气止血带，肘后正中纵行切口，先游离出尺神经，橡皮条牵拉保护，尺骨鹰嘴V形截骨，显露肱骨远端。清理肘关节腔，先将较大的内髁或外髁骨块与肱骨干复位，克氏针临时固定髁部与肱骨干，再将碎骨块复位，内外髁间以大号带尖复位钳复位固定，横向髁间以克氏针临时固定，再用克氏针交叉固定复位的内外髁，使髁间达到近似解剖复位。完成髁间整复后，复位髁上骨折，C1、C2型患者28例采用预弯Y型解剖钢板固定，使Y型钢板的两个小分叉正好紧贴于内外髁后方，鹰嘴窝处勿让钢板占据以免影响肘关节伸直，内外髁间退出临时克氏针后以1～2枚松质骨螺钉固定；C3型患者11例采用双钢板法固定，用重建钢板塑形后固定于肱骨远端后外侧，1/3管型钢板固定于肱骨远端内侧，鹰嘴用2枚平行克氏针、钢丝”8“字张力带固定。术前有尺神经损伤及内固定影响到尺神经者行尺神经前移术。伤口内留置负压引流管，术后不用石膏外固定，屈肘位三角巾悬吊于胸前，术后常规应用抗生素，术后第二天即开始CPM锻炼。

2 结果

本组39例均获随访，随访时间8个月～25个月，平均17个月。根据改良Gassebaum评分系统评定肘关节活动范围[3]：优:伸肘 15°～屈肘 130°；良：伸肘 30°～屈肘 120°；可：伸肘 40°～屈肘 120°；差：伸肘40°～屈肘小于90°。结合患者主观症状，本组中优19例，良13例，可5例，差2例。优良率为82.1%。本组病例肱骨髁间、髁上及鹰嘴截骨处均正常愈合。

3 讨论

3.1 术前准备

由于肱骨远端解剖形态特殊，肱骨髁间骨折多呈粉碎性，加上肌肉的牵拉，有不同程度的旋转和移位，必须做好充分的术前准备工作。首先要正确掌握病情，患肘多方位摄片和CT三维重建，必要时双侧肘关节摄片对照，准确判断骨折粉碎、移位情况并分型；其次根据掌握的病情，确定合适的手术方案，制定详细的手术步骤。最后充分做好器械准备，备齐各种型号和规格的内固定材料。

3.2 手术入路的选择

能否充分显露肱骨远端结构是肱骨髁间骨折手术成败的关键。肱骨髁间骨折手术入路通常有三种，即肱三头肌舌形瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路和经肱三头肌两侧入路。肱三头肌舌形瓣入路和肱三头肌两侧入路都不能完整、充分显露骨折创伤面，且不同程度损伤肱三头肌，影响术后伸肘功能；而尺骨鹰嘴截骨入路虽然人为造成关节骨折，增加创伤性关节炎和尺骨鹰嘴延迟愈合或不愈合的可能，却去除了尺骨鹰嘴和肱三头肌对术野的遮挡，能充分显露肱骨远端结构，可以直视下对骨折块进行复位和固定，并保持肱三头肌的完整性，术后粘连及僵硬程度轻，尤其适于复杂骨折的整复操作[4]。本组病例按AO分类全部为C型骨折，适于采用尺骨鹰嘴V形截骨，截骨接触面广泛，固定后侧方移位和术后不愈合可能性较小。

3.3 内固定材料的选择

肱骨髁间骨折手术的核心在于使用内固定材料将骨折断端坚强有效固定。肱骨远端有25～40°的前倾角，前方有冠突窝和桡窝，后有鹰嘴窝，内外髁皮质骨较薄。肱骨髁间骨折手术固定材料主要有克氏针、螺钉，单钢板、双钢板和Y型解剖钢板。其中克氏针基本用于儿童骨折或成人骨折临时固定；螺钉仅用于简单骨折或局部骨块的固定；单钢板只能对内外髁一侧起到固定作用；Y型解剖钢板是基于肱骨远端的解剖学特点而设计，容易塑形，能较好地与肱骨远端帖伏，能恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨面的平整，恢复肱骨远端前倾角，能使内外髁间达到近似解剖复位，为早期功能锻炼提供了保障；双钢板固定符合肱骨远端内外髁结构的理念，能使关节内骨折块尽可能解剖复位和牢固固定，重建钢板塑形后固定于肱骨远端后外侧，1/3管型钢板固定于肱骨远端内侧，两块钢板的螺钉在平面中相互垂直，形成立体结构，其刚度和抗疲劳作用最好，特别是在粉碎性骨折和不能获得折块加压的病例更是如此[5,6]。本组病例C1、C2型患者28例，采用Y型解剖钢板固定，C3型患者11例，采用双钢板固定，疗效较好。

3.4 术后并发症的预防

肱骨髁间骨折手术后并发症主要有关节僵硬、强直、异位骨化、骨折不愈合或延迟愈合、迟发型尺神经炎等[7]。术后早期功能锻炼能有效预防关节僵硬和强直，本组病例全部术后第二天开始CPM锻炼，肘关节功能恢复较满意。

[1]张成亮,盛威忠,陶铁成,等.双重建钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折[J].实用骨科杂志，2009,15(8):609-610.

[2]尹峰,印心奇,徐根宝,等.AO技术治疗肱骨髁间骨折[J].中国矫形外科杂志,1999,6(6):46.

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[5]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2007.464-465.

[6]张燕青,黄仕光,吴利民.锁定钢板治疗老年肱骨远端骨折[J].中国现代医师,2008,46(20):8.

[7]Cobb TK,Linscheid RL.Late correction of malunited intercondylar humeral fractures.Intra-articular osteotomy and tricortical bone grafting[J].J Bone Joint Surg Br,1994,76(4):622-626.