1例侵及颅底的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的护理

李秀雅,梁 晶

鼻窦和鼻腔内翻性乳头状瘤临床上发病率占鼻和鼻窦肿瘤的4.0%～4.7%[1]。该病虽属于良性肿瘤,但临床上具有局部呈破坏性生长,术后容易复发和癌变等特点。据文献报道,其复发率为13%～61%[2,3]。按Krouse[4]的方法将病变分为4期,Ⅰ期:病变仅局限于鼻腔;Ⅱ期:病变侵犯窦口鼻道复合体和筛窦,和(或)上颌窦的内侧壁;Ⅲ期:肿瘤累及上颌窦的前壁、后外侧壁、上壁、下壁或侵入蝶窦或额窦;Ⅳ期:肿瘤侵犯鼻腔鼻窦以外,累及毗邻的结构,如眼眶、颅内。其中发展至Ⅳ期的病例较为少见。目前临床上多采用鼻内窥镜手术来治疗鼻内翻性乳头状瘤。我科于2008年收治了1例鼻窦和鼻腔内翻性乳头状瘤Ⅳ期病人,由于肿瘤侵犯位置特殊,单纯鼻内窥镜手术以及联合上颌窦根治术无法完全切除,故采用了冠切右额眶开颅结合鼻内窥镜手术。现将治疗及护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,31岁,因右上眼睑肿胀1个月余,故来我院就诊。病人无视力下降,偶有轻微复视,无鼻塞及溢泪,无嗅觉减退。鼻窦CT示右侧额都筛窦软组织密度影,累及右侧眶腔。磁共振成像(MRI)检查示右侧额窦、筛窦和中鼻道占位病变,侵犯右侧眼眶,考虑良性上皮性肿瘤可能性大,肿瘤生长活跃,低度恶性肿瘤待除外。于2008年9月1日全身麻醉下行冠切右额眶开颅,颅鼻眶乳头状瘤切除手术。先由神经外科医生经冠状切口经颅切除右侧额窦内及右眶壁内侧的肿物,快速病理结果为:乳头状瘤。再经鼻内镜行鼻腔手术。可见右侧中鼻道及前组筛窦内粉色菜花样肿物,右侧中鼻甲受损变薄,开放前组筛窦并切除窦内肿物,最后行右上颌窦开放,彻底止血后置入碘仿纱条一根及硅胶通气管一根,手术出血共约400mL,未输血。术后针对病人的特点进行有效治疗和护理,病情平稳,于术后11 d康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 鼻内翻性乳头状瘤虽属于良性肿瘤,但发展至Ⅳ期的病例较为少见,且该病具有术后容易复发等特点。该病人在获知明确诊断后表现出了消极负面的情绪。同时,由于该病人肿瘤侵犯位置特殊,单纯鼻内窥镜手术无法完全切除,需要配合进行开颅手术,术后不免留下瘢痕。年轻女性病人对此一时不能接受,对手术有焦虑紧张的情绪。根据病人的特点,有针对性的进行了心理护理。向病人详细介绍手术过程和手术医生的经验,采用积极的语言表达正性情绪,消除其对开颅手术的恐惧和担心,对治疗产生信心。同时介绍术后瘢痕的补救方式,消除病人对术后外貌改变的忧虑情绪。通过和病人的交流,病人心理负面情绪明显减轻,建立了良好的术前心理状态。

2.1.2 术前准备 完善病人术前常规辅助检查,行鼻窦CT、MRI检查。术前1 d,协助病人沐浴、修剪指(趾)甲、更换清洁衣服。做好头部及鼻部的皮肤准备。向病人讲解全身麻醉手术的注意事项,并按全身麻醉手术进行肠道准备,术前禁食水6 h～8 h,防止全身麻醉引起的误吸。术前晚保证病人充分睡眠,以利于手术顺利进行。常规做好抗生素皮试,手术当天备好全身麻醉病床和相关物品。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 在全身麻醉未完全清醒前,去枕平卧4 h,密切观察病人的意识及生命体征,给予低流量氧气吸入。实施心电监护,60min记录1次。保持呼吸道通畅,及时协助病人排出痰液。全身麻醉清醒后给予半卧位,保持头颈部舒适位置,有利于病人呼吸、鼻腔分泌物引流、减轻头部症状。全身麻醉清醒后,协助病人进食温凉流食或半流食,术后第2日改为软食或普食。

2.2.2 预防出血及感染 病人手术创面较大,发生出血和感染的机会多,应严格控制和预防。采取的措施有:①护士勤巡视病房,留置鼻导管期间及时清理病人鼻腔分泌物,同时协助病人半卧位,以利于鼻腔分泌物的引流和观察鼻腔渗血情况。②给予病人冷敷前额,收缩血管,减少出血的危险。③协助病人适当活动,勿剧烈运动。④嘱病人应进食温凉饮食,勿食辛辣刺激及过硬过热饮食。⑤严密观察生命体征,特别是体温状况,每日测量体温4次。⑥保持病房及床单位清洁,减少探视和人员流动。⑦保持病人头部伤口敷料清洁干燥,协助医生给予按时换药。该病人术后一直生命体征平稳,在精心护理和适当应用抗生素、止血药物的情况下,并未发生术后感染和大出血的情况。术后第4天顺利撤除鼻导管,术后11d头部伤口Ⅰ级愈合,康复出院。

2.2.3 加强颅脑症状的观察 观察病人的瞳孔大小、对光反射情况,注意观察病人的意识以及有无恶心、呕吐等。密切观察病人头痛的部位、性质及程度以及病人鼻腔有无清水样分泌物。该病人全身麻醉清醒后,一直意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常。鼻腔鼻导管吸出的血性分泌物未见晕染,无清水样涕。

2.2.4 疼痛的护理 该病人术前一直有持续的眼部胀痛,术后主诉有头部疼痛。头痛的部位主要是全头的胀痛,无搏动性疼痛,无体位性改变。考虑主要是为术中填塞纱条引起的不适。针对病人的疼痛采取的护理措施:①给病人冷敷前额及眼部,可减轻疼痛。②为病人营造一个安静舒适的病房环境,避免不必要的干扰。③协助病人半卧位。④向病人告知避免屏气、抠鼻、擤鼻涕。⑤指导病人多吃水果、蔬菜,保持大便通畅。在积极的护理下,病人的疼痛控制在了可耐受范围内,病人未表现出烦躁、焦虑等情绪。

2.2.5 眼部护理 由于手术切除了部分眶壁,在伤口愈合的过程中不可避免地出现轻微的水肿和皮下出血,从而导致病人术后出现右眼眶持续肿胀感和眶周皮下淤血形成的“熊猫眼”。在护理的过程中,需要保持好病人眼部的清洁卫生,给予病人临睡前涂抹少量红霉素眼膏,预防眼部感染。同时,病人由于眼部的不适,对光线的敏感度增高。特别是病人病房朝向南面,光线充足,强光的刺激会使病人的眼部不适感加重。因此对病人的病房要注意用较厚的窗帘进行遮挡,夜间尽量只开一盏日光灯或是只开壁灯,使光线柔和,减少刺激。此外,还为病人进行局部冷敷,以减轻病人肿胀感和皮下出血。

3 小结

鼻窦和鼻腔内翻性乳头状瘤属于良性肿瘤,但临床上具有局部呈破坏性生长,术后容易复发和癌变等特点,目前临床上多采用鼻内窥镜手术来治疗。联合开颅的乳头状瘤切除手术十分少见,这为耳鼻喉科的护士带来了新的护理问题。对这样的病例,除了做好鼻内窥镜手术的常规护理以外,还需要针对病人的特殊性进行及时有效的护理工作,加强颅脑症状的观察、做好眼部护理和疼痛的护理。通过对病人的正确评估和及时到位的护理,使病人恢复健康。同时,在心理上应给予病人积极的支持,不仅可以使病人缓解术前紧张的情绪,建立积极的心理状态,同时也为病人的及时康复提供有力支持。

[1] 韩德民.耳鼻咽喉头颈科学[M].北京:北京大学医学出版社,2004:250.

[2] Raveh E,Feinm esser R,Shpitzer T,etal.Inverted papillom a of the nose and paranasal sinuses:A study of 56 cases and review of the literature[J].Isr JMed Sci,1996,32:1163-1167.

[3] Lund VJ.Optimum management of inverted papillom a[J].JLaryn-gol Otol,2000,114:194-197.

[4] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma [J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.