经十二指肠镜不同胆管引流术的护理

毕淑娟,杨少波,任庆玲,裴宪琴,刘丽萍

经十二指肠镜不同胆管引流术的护理

毕淑娟,杨少波,任庆玲,裴宪琴,刘丽萍

随着内镜下微创技术的飞速发展,内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗技术对各种良恶性胆道梗阻起着越来越大的作用[1]。内镜胆道引流术(EBD)可减黄、减压、促通畅,创伤小、疗效好,已经被广大医务人员和病人及家属所接受。此项技术正在被广为推广和发展。我院从2008年6月1日开始为胆道梗阻病人实施,收到了良好的效果。其中护理配合起着尤为重要的作用,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共302例,其中行经鼻胆管引流术(ENBD)230例中,男93例,女137例;年龄23岁~94岁,平均64.5岁;疾病种类:胆管结石208例,SOD15例,胆管扩张和不明原因黄疸7例。行胆道塑料支架置入术(ERBD)42例中男22例,女20例;年龄22岁~90岁,平均68.5岁;疾病种类:胆管结石12例,胆管癌8例,良性狭窄18例,硬化性胆管炎4例。行胆道金属支架置入术(EMBE)30例中,男13例,女17例;年龄43岁~88岁,平均76岁;疾病种类:胰头癌9例,壶腹癌9例,胆管癌11例,外压性疾病1例。

1.2 方法

1.2.1 ENBD置管法 经十二指肠镜先行逆行胰胆管造影术,确立梗阻部位和采取适当取石等疏通治疗,将导丝顺聪明刀插至梗阻部位以上胆管退刀,7F猪尾巴和直形等鼻胆引流管腔内注满水顺导丝插入,到达预定位置后退出导丝,为达到满意的引流、减压、减黄作用,应选择引流范围最大的胆管位置引流[2],利用鼻导管将鼻胆管从口经咽喉至鼻腔巧妙引出,再行鼻孔面部耳垂妥善固定,末端接负压引流器密切观察引流出的胆汁性质。1.2.2 ERBD置管法 程序同上,选用7.0F、8.5F、10.0F长短适宜线状和圣诞树塑料支架,前后两翅之间为支架的长度,依造影梗阻上端至乳头外距离选定支架,大翅或大头在前,安装于相匹配支架推送器上且腔内注满水,顺导丝将支架先端置放于梗阻段以上,末端倒刺以下留在十二指肠内,通常多达1根~4根,立即看到胆汁从支架腔内和腔外流出。

1.2.3 EMBE置管法 一般为可膨式一体式金属胆道支架,置放方法和ERBD相同,多适用于胆管中下端和壶腹癌,常终生携带。

2 结果

302例全部置放成功。术前血清总胆红素210.68Lmol/L? 110.57Lmol/L,引流后约1周降至117.50Lmol/L?103.26 Lmol/L,极大程度的减除了黄疸,一般3d~5d控制胆道感染,很快改善全身状况。其中并发胆管炎5例、并发胰腺炎2例,鼻胆管脱落2例,均经过及时有效的严密观察、治疗和另行置管等措施,为需要后续治疗者创造了条件,良性病例绝大多数能痊愈出院。

3 护理

3.1 心理护理 此类疾病多起病危急,发黄、发热,恶性病往往已是晚期,虽然是微创技术,但病人和家属对内镜下治疗此类疾病的技术和预后不很了解,甚至产生不信任和紧张恐惧心理,这就要求护士积极的和病人及家属进行沟通,了解他们的家庭结构和经济情况,针对性的进行心理疏导,向他们介绍EBD此项治疗技术的必要性和创伤小,痛苦少,疗效快之优点,并列举一些成功范例帮助他们放松心情,克服悲观失望情绪,建立战胜疾病的信心,使他们从术前检查、准备等各方面给予积极的配合,为手术成功创造了积极有利的条件,并取得了良好的效果。

3.2 术中密切配合和护理 严格执行心电、血氧等全身各方面监护,严密观察病情变化,并且施行积极有效的处理措施;严格执行无菌操作和使用高水平消毒内镜,一次性环氧乙烷灭菌后附属器械,护士必须熟练掌握各种器械的性能和使用技巧,了解医生的意图,娴熟、巧妙、顺利的配合其弓刀、松刀、导丝插入、超选、造影、止血、置管等工作,医护密切合作是成功的关键[3],并且能够积极有效预防和控制出血、穿孔和术后胆管炎、胰腺炎的发生。

3.3 术后观察护理

3.3.1 ENBD

3.3.1.1 鼻胆管的固定 术中应妥善准确固定引流管,先端应在梗阻部位以上4cm~5cm或者更有利于引流治疗的位置,十二指肠肠腔和胃内均留有一定的长度,体外应做好面部双固定,保持体外的稳定长度,为防止鼻胆管滑脱和移位,教会病人怎样避免翻身时牵拉鼻胆管[4]。

3.3.1.2 保持引流管通畅 引流量每日大于或等于300mL时,一般无需冲洗和特殊处理,以减少逆行感染的机会。当引流量每日低于100mL黏稠或有絮状物,胆汁引流量突然减少,合并化脓性胆管炎病人寒战、高热、黄疸加重、白细胞增高时,常用0.5%甲硝唑溶液或生理盐水100mL加庆大霉素16@104U适度适量的冲洗,避免暴力冲洗和抽吸,如果无液体抽出,考虑引流管可能有堵塞或引流管脱离引流部位,可行鼻胆管造影,必要时采取更换引流管或者行内引流术。

3.3.1.3 预防胆管炎和急性胰腺炎 常规应用抗生素,有胆管炎者可适当延长给药时间,必要时根据细菌培养及时调整用药;加强口腔护理和营养,提高机体抵抗力,预防感冒;术后3h及次日晨常规查血淀粉酶,如果有异常增高,且伴有上腹剧烈疼痛,应怀疑急性胰腺炎发生,并采取及时有效的处理措施。

3.3.1.4 观察引流液 长期胆道梗阻合并感染者术后1d或2 d胆汁呈墨绿色或絮状物属正常现象,经引流通畅和有效的抗感染处理,3d或4d转为棕黄色或金黄色,每日胆汁引流量通常在300mL~600mL,当突然减少或无引流液时,考虑引流管堵塞或脱出,经造影证实后行冲洗或另行置管。

3.3.1.5 饮食护理 ENBD属体外引流术,长期大量丢失,势必要导致体内电解质紊乱,置管时间宜在1个月以内;鼓励病人克服置管带来的不便,告诉其进食不会使鼻胆管脱出,并且了解胆汁丢失给自己造成的危害,遵医嘱少量多餐摄取低脂高蛋白易消化食物。

3.3.2 ERBD 属姑息性引流,引流不畅或不充分时,易引起胆管炎和脓毒败血症,严重时并发感染性休克。除警惕并发胰腺炎外,应及时定期观察生命体征和血常规。通畅期一般为3个月,堵塞时可另行置管或改行ENBD。

3.3.3 EMBE 属永久性引流,金属支架置入胆管后自行膨胀,通畅期可达半年以上,对年老衰弱和无手术指证病人,可改善梗阻症状和提高生活质量。主要观察皮肤巩膜黄染是否减退,询问其皮肤瘙痒是否减轻,粪便颜色是否由陶土色转为褐黄色,小便颜色是否由浓茶色转为清黄色,检测血清总胆红素和结合胆红素是否下降,B型超声检查肝内胆管扩张是否减轻等,并以此类来判断内引流的效果。

4 讨论

EBD具有简便、不改变胆道生理流向的特点,对于各种胆道良、恶性病变引起的梗阻性黄疸是项重要的治疗手段,它可以迅速降低胆道压力,减轻黄疸、改善肝功能,为手术及其他治疗创造条件[5]。ENBD主要应用于急性化脓性胆管炎、肝胆管结石、胆源性胰腺炎和创伤性胆瘘等,具有较好的引流、减压和减黄作用,便于观察引流效果,有助于明确诊断和做好术前准备,更利于良性疾病康复。但是,如果伴有肝硬化食管静脉重度曲张,容易导致静脉破裂出血,应严格把握[6]。ERBD最主要的适应证是恶性胆道梗阻,可作为姑息性治疗或手术前用以改善病人一般情况,严重病例往往采取多根支架腔内腔外引流,以克服支架腔径小,组织相容性差,容易阻塞,并发胆道感染等缺点。EMBE采用的金属支架扩张后,腔径大,具有防止细菌生长和保持胆道长久通畅的优点,对于无手术指证和年老衰弱的恶性胆道梗阻病人无疑是一种最佳选择,可带至终生,但也受肿瘤组织从网眼向腔内生长导致再次堵塞和价格昂贵的局限。医生必须有处理再次堵塞的技术和能力,目前国产胆道金属支架为经济能力差的病人提供了承受能力,也促进了此项技术的广泛应用。结合临床,EBD能取得如此成功和推广,护理工作起着尤为重要的作用,由此得出:¹术前做好心理护理,耐心向病人及家属解释手术的必要性和可行性,帮助其解除顾虑,树立战胜疾病的信心,促使其从各方面做好准备工作,更好地配合治疗。º严格内镜和附属器械的消毒灭菌工作,术中使用环氧乙烷气体灭菌和一次性器械,执行无菌操作技术,最大限度地控制了医源性感染,减少了并发症的发生。»加强术中心电血氧监护,严密观察病人一般情况和各种反应,及时处理不良现象,争取手术顺利完成。目前采用的无痛技术,有麻醉师的精心监护,使手术成功更有保障。¼遵医嘱严格执行术前术中用药,熟练掌握各种器械的性能、和使用方法,掌握术中配合技巧,了解医生的意图,确保手术顺利进行。½术后严密观察生命体征和病情变化,及时听取病人的反应和观察腹部体征,保护好引流管不被移位和脱出,观察引流液的量和性状,保持引流通畅。¾掌握各种引流方式的优缺点,及时发现并达到预防和治疗并发症的目的。

[1] 周岱云.努力开展经内胆管外流术[J].消化内镜,1996,2(1):1-2.

[2] 裴宪琴.经内镜逆行胰胆管造影术的护理配合[J].护理研究, 2008,22(8C):2219-2220.

[3] 王书智.经内镜治疗胆胰疾病的护理[J].解放军护理杂志,2001, 18(增刊):183-184.

[4] 吴惠芳.鼻胆管引流术的护理[J].家庭护士,2007,5(1C):45-46.

[5] 沈莉.两种不同胆道引流方式的效果和护理体会[J].上海护理, 2000,5(4):151-153.

[6] 毕淑娟.鼻胆管引流治疗急性化脓性胆管炎的护理[J].护理研究, 2009,15(5C):1368-1369.

Nursingcareofpatientsacceptingdifferentbiliarytractsdrainageperduodenoscope

BiShujuan,YangShaobo,RenQingling,etal(People.s HospitalofShanxiProvince,Shanxi030012China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.33.037

1009-6493(2010)11C-3067-02

毕淑娟(1960)),女,山西省临猗人,主管护师,从事消化内镜的护理及配合工作,工作单位:030012,山西省人民医院;杨少波、任庆玲、裴宪琴、刘丽萍工作单位:030012,山西省人民医院。

2010-10-19)

(本文编辑 寇丽红)