心房颤动治疗进展

张苓

(天津市武清区徐官屯医院,天津 武清 301700)

心房颤动（简称房颤）是临床上常见的心律失常。房颤可致血液动力学异常，左房血栓形成，降低患者生活质量，增加死亡率，因此主张尽早干预治疗。对于房颤治疗的研究，众多循证医学证据是临床实践的新证据，现就近年来房颤治疗进展现状综述如下。

1 房颤的流行学

2002年在全国13个省份选取14个自然人群，共调查29079人，结果显示中国人房颤患病率为0.7%。按13亿人口计算，推测中国房颤患者数接近800万[1]；房颤的总患病率，按年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近；因房颤而住院的患者也有增加。中华医学会心血管分会组织对1999～2001年41家医院诊断为房颤的患者的住院病历进行回顾性分析，发现房颤占同期心血管住院患者的比例呈逐年上升趋势：1999年、2000年和2001年分别为7.65%、7.90%和8.65%[2]。人口的老龄化是房颤患病率增加的重要因素，另一重要因素是心肌梗死后的存活率增加。此外，心胸外科手术的增加导致术后房颤发生率升高，也是造成患病率增加的重要原因。

2 房颤的危害

卒中是心房颤动最严重的并发症，每6例卒中患者中就有1例患房颤。多数房颤伴发的脑卒中是左心房血栓形成发生栓塞的后果。研究证实房颤患者还存在血液高凝状态。

房颤也是心衰再次住院和心功能衰竭导致死亡的重要的独立危险因素，发生房颤的心衰患者的死亡率明显高于窦性心律的心衰患者。心衰合并房颤患者的左心房直径明显大于左室功能正常的房颤患者，同时左室收缩功能障碍可导致脑血流量减低，将会进一步促进左心房血栓形成和非栓塞性卒中的发生。

房颤与死亡率独立相关，经过年龄、性别和其他危险因素调整后男性OR为1.9，女性OR为1.5[3]。在某些特定情况下，如急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭、冠状动脉旁路移植术等，房颤死亡率也有增加。

3 房颤的治疗

房颤的治疗原则包括：治疗基础心脏疾病和触发因素；转复并维持窦性心律；控制快速的心室率；预防血栓形成。

3.1 转复房颤维持窦性心律

3.1.1 药物治疗 1)类抗心律失常药:1）I a类药物：奎尼丁作用于心房肌，延长传导及不应期，可有效转复心房颤动并减少其复发。奎尼丁最严重的不良反应是诱发尖端扭转性室性心动过速。严重心衰、大心脏、低钾、低镁、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞及QT间期延长者不宜使用[4]。2）I c类药物：国内常用普罗帕酮，是很强的钠通道阻断剂，明显抑制0相除极，减慢传导,静脉和口服制剂均可有效转复心房颤动。Ic类药物的好处是心外不良反应少，仅5%左右因心外不良反应而停药，但有较强的心肌抑制作用。因此，严重心功能不全者和急性心肌缺血者不宜应用。

目前研究中的匹西卡因胺（pilsicainide）是一种无负性肌力的Ic类新药，它是独一无二的单纯Na+通道阻滞剂，对于K+，Ca2+通道无作用，去除了影响血流动力学的负性肌力作用。匹西卡因胺于心房颤动的转律和维持窦性心律均有效。不良反应主要有QT间期延长、房室传导延迟等[4]。III类抗心律失常药物依布利特对于转复数周内发生的房颤效果较好，静脉用药1 h起效，但它有发生尖端扭转性室性心动过速的危险，因此用药后至少需要监测4 h。近期内有心肌梗死、冠状动脉手术未满30 d、有尖端扭转性室速病史、II度房室传导阻滞、不稳定性心绞痛、心力衰竭者不宜选用[5]。多菲来特是一种新的纯III类抗心律失常药，它阻滞了延迟整流钾电流快速成分，选择性延长了动作电位时间（APD）和有效不应期（ERP）。

多菲来特在快速性房性心律失常患者长期使用以维持窦性心律时耐受性较好，临床主要应用于房颤、房扑的转复和维持窦性心律[6]。

阿奇利特是正在研究中的另一种III类抗心律失常药，它通过延迟整流的钾离子流中慢和快的成分（IKs和IKr）来延长动作电位时间，阿奇利特转复为窦性心律的效果显著，并且能更好地预防房颤复发。有阿奇利特导致中性粒细胞减少的报道，需进一步评估其有效性和安全性。

胺碘酮的主要作用表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可用于房颤治疗，而致心律失常作用很低，同时具有非竞争性阻断a受体和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力的作用。胺碘酮的心外不良反应多，因不良反应停药率达10%，常见而严重的不良反应为甲状腺功能失调和肺间质纤维化，尖端扭转性室速发生率＜1%[5]。

对于频繁发作的阵发性房颤，在心律失常发作期，既可选用控制心室率，等待房颤自动恢复窦性心律，又可选择复律，应强调，维拉帕米或西地兰没有复律作用、但用这类药物后，患者的心室率减缓，症状会减轻。患者房颤终止后，发作的间歇期，应选用有复律作用，减少房颤复发的抗心律失常药物。无器质性心脏病的孤立性房颤和高血压患者（包括有左心室肥厚）的房颤可首选长期使用无明显脏器毒性作用的I类抗心律失常药物莫雷西嗪或普罗帕酮，而心肌梗塞后和心力衰竭的房颤患者应选用胺碘酮。

3.1.2 射频消融术（RFCA）现已证实，阵发性房颤发生多为局灶性机制，触发房颤发作的局灶位点分布较集中，绝大多数（70%～90%）位于肺静脉（PV），肺静脉的异位快速激动点还可能参与了阵发性房颤和持续性房颤的维持过程[7]。经导管射频消融术电隔离肺静脉己成为目前最常用的消融手段，适合绝大多数非器质性心脏病引起的以及非酒精、甲状腺功能亢进或药物中毒等其他原因引起的房颤。

3.1.3 外科手术 外科手术治疗房颤有较长历史，经典外科迷宫手术消除房颤成功率可达90%。心房心外膜标测和心脏搏动下消融术、经心外膜两心房路线消融可能是目前的研究热点。左心房峡部是其常规消融部位，目前通常选择瓣膜性房颤患者，治疗有效率可达80%。外科方法治疗房颤非常有效，但针对慢性房颤，其病例数有限，手术方法尚需简化，故目前不作为常规治疗手段，适应证尚局限在药物治疗无效的房颤及合并器质性心脏病需同期手术的患者。

3.2 心率控制 最近的临床试验（PIAF、AFFIRM和RACE）结果表明，以各种原因及心律失常死亡为主要终点，维持窦性节律与心率控制二者无显著差异。洋地黄类药物减慢心室率的主要机制是通过兴奋迷走神经，增加房室交界区的隐匿性传导。因此，在静息时、睡眠中或非应激状态时，洋地黄类药物可明显减慢心室率，并可增加夜间的长间歇,而在起床活动、运动、工作、紧张、应激状态、急性心力衰竭、术后低氧血症、感染、发热、甲状腺机能亢进、哮喘等交感兴奋时，洋地黄类药物往往难以满意控制心室率。有效控制心室率，尤其控制工作、活动和应激状态的心室率应更多选择β阻断剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂（地尔硫卓和维拉帕米）。对于有慢性心力衰竭的房颤患者，可先用地高辛，心力衰竭稳定后，联合使用β阻断剂[8]。

3.3 预防血栓栓塞 抗凝治疗是现阶段房颤治疗中最为重要的基础之一。阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤的抗凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的抗凝。在慢性房颤患者，既使选择复律和维持窦性心律的策略，长期服用抗心律失常药物，平时可保持窦性心律，无症状或症状不明显的房颤复发也常常存在，并具有同样程度的血栓栓塞的危险，应坚持规范抗凝。有血栓栓塞高危因素的房颤患者主张华法林抗凝治疗。对无血栓栓塞高危因素的房颤患者或者华法林抗凝治疗禁忌者，可选用325 mg/d阿司匹林治疗，但阿司匹林作为抗血小板聚集物，其作用主要针对动脉粥样硬化性管腔内血栓形成，而不能减少心源性脑栓塞。因此阿司匹林主要预防TIA及轻度的缺血性脑卒中，而不能有效预防心源性血栓引起的脑卒中。Ximelagatran通过抑制凝血酶将可溶性纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白的凝血步骤发挥作用。口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran具有起效快，不依赖Vit K活性，不受细胞色素P450系统影响的特性；对食物、药物影响也小，可用固定剂量，无需抗凝监测，有可能取代华法林成为一种安全有效的抗凝剂。

药物抗凝治疗可使脑卒中危险性明显下降，但其有颅内和内脏出血等并发症。对于有口服抗凝药物禁忌证、出血倾向的风险大于其临床收益的患者，经皮左心耳导管封堵术（PLAATO）是一种可供选择的方法。在非瓣膜病患者，由于90%以上的血栓位于左心耳，所以理论上通过介入技术将左心耳堵闭后，能够显著降低血栓栓塞事件的发生率。

总之，房颤的治疗包括病因治疗以及对心律失常的治疗和预防血栓栓塞的治疗，控制心室律的效果至少与转复并维持窦律相当。抗凝治疗作为房颤治疗中最为关键的基础越来越受到重视，但在临床治疗中与指南还有很大差距。房颤的防治如何遵循临床研究证据又结合房颤患者的具体情况合理使用药物，是广大临床工作者在日常医疗实践中有待解决的实际问题。

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[1]马长生，刘兴鹏，王勇，等.起源于肺静脉的局灶性心房颤动的电生理特征和射频消融治疗[J].中华心律失常学杂志，2008，4：18-22.

[8]胡大一.药物治疗心房颤动存在的一些问题[J].中华心血管病杂志，2007，35（10）：927-928.