锁定加压钢板微创治疗 Seinsheimer V型骨折 5例报告

斯清庆,章 全,李 国

股骨粗隆下骨折是股骨粗隆周围骨折中较难处理的一种特殊骨折类型,非手术治疗效果差,而 SeinsheimerⅤ型非常少见,是股骨粗隆下骨折中最复杂的,手术较困难。本院自 2007年4月至 2008年8月采用锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)治疗 SeinsheimerⅤ型骨折 5例,疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 5例,男 4例,女 1例;年龄27～67岁,平均 45岁。致伤原因:高处坠落伤 2例,车祸伤 3例。均为多发伤,2例并同侧锁骨骨折,1例并对侧跟骨骨折,1例并桡骨远端骨折,1例急性休克并肱骨外科颈骨折、多发肋骨骨折及血胸。

记录患者的切口长度、手术时间、术中出血量、输血量以及并发症的发生情况。常规正侧位片检查,了解复位固定情况。

1.2 术前准备 住院后严密观察生命体征,纠正休克,及时处理并发症,常规患肢持续髁上牵引。4～14 d后手术。备血 400m l,术前 30 min静脉滴注抗生素。股骨近端锁定解剖钢板为江苏创生医疗器械公司提供。

1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻,平卧位,置于牵引床上并牵引,透视见复位好或较好后(无重叠移位),取股骨外侧入路,自大转子下方 2cm向下,约 5～10cm,切开皮肤、皮下,切开阔筋膜,沿肌纤维方向切开分离股外侧肌,利用牵引床纠正旋转移位,透视位置欠佳者有限剥离骨膜并采用点接触复位钳、钢丝环扎器等微创技术复位,临时固定,插入 LCP,导针引导透视下向股骨颈方向钻孔拧入锁定螺钉,远端用同类钢板体外对照锁定孔分别切小口,拧入套筒后钻孔上螺钉。弹性绷带加压包扎。

1.4 术后康复 麻醉消失后行患肢股四头肌等长收缩,小腿远端主动收缩。术后第 3天膝关节主被动伸屈锻炼,2周扶双拐不负重行走。6周部分负重,根据 X线骨折愈合后开始负重行走。功能评定按韩一生等[1]的临床评定标准,采用主观症状、双下肢客观体征及其功能恢复逐项评分。

2 结果

平均手术切口长(12.0±2.5)cm,术中出血量(330±68)ml,手术时间(70±15)min。输血 2例,平均输血量 280m l。5例均获随访,随访时间 6～20个月,平均 12个月,愈合时间 12～20周,平均 15周。无伤口感染、继发骨折、髋内翻畸形等并发症,有 1例发生骨折愈合后螺钉断裂。按所得总分评定疗效等级:优 3例,良 2例,优良率达 100%。

3 讨论

股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至峡部的骨折,这类骨折占所有髋部骨折的 10%～34%。机械应力集中在这一小区域,内侧皮质压缩力很高而外侧皮质牵张力很高。骨折近端由于附于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展,小粗隆由于骼腰肌而屈曲加外旋,骨折远端则由于内收肌群及腘绳肌而出现内收,这些粗隆周围肌群的应力作用,极易发生髋内翻畸形,而高能量损伤多为粉碎性骨折,使骨折的复位和固定成为难题。采用 Seinsheimer分型:SeinsheimerⅤ型为粗隆间 -粗隆下骨折[2],临床上少见。

股骨粗隆下骨折内固定方法有髓内髓外两种,髓内常见的有 Gamma钉、PFN、PFNA等,髓外的有鹅颈钉、Richards钉、DCS、AO钢板等。应用鹅颈钉、AO类的角钢板或 Richards钉不适合粗隆下骨折,并发症高达 20%[3]。髓内固定具有较好的生物学优势,植入时显露少,因此目前多主张髓内固定。股骨粗隆下粉碎性骨折骨折线常常累及粗隆部,髓内固定易引起粗隆骨折粉碎性移位,而且髓内钉应力集中,易引起医源性骨折。股骨近端 LCP具有以下优势:不与骨面接触,减少对骨界面的应力作用,进行单边固定,方便间接复位技术的使用,减少对软组织的剥离,从而保持了骨膜的血运[4];LCP其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹,螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时,钢板和螺钉之间通过螺纹进行了固定,连接锁定形成一种框架结构,锁定螺钉均匀承担所受应力,对骨的切割小,减少螺钉穿出股骨头的发生率,对骨折进行有效的支撑,任何方向的应力均不影响骨折的稳定性,螺钉松动的机会大大降低,可使术后早期功能锻炼成为可能,在骨质疏松和粉碎性骨折中,螺钉也有较好的结合力和抗拉力;股骨近端LCP的近端有 3枚锁定螺钉(4个呈菱形钉孔供选择)成倒“品”字形,经过股骨颈成三维结构固定,避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点,对骨折近端有较强固定作用[5];股骨近端 LCP解剖设计,术中不用塑形,减少了手术时间;股骨近端 LCP因具有弹性和较低的刚度,与传统钢板相比在骨 -植入物界面产生的应力峰值低,因而不易发生骨块的再移位和内固定物松动,属于弹性固定,骨折块微动,促进骨痂形成。

术前先在骨科手术床上牵引复位,利用“韧带整复原理”使附着在韧带、骨膜上的碎骨片在软组织张力作用下复位,如骨折复位能恢复肢体长度、纠正成角和旋转移位,大骨折块之间有接触,骨折端可不切开,骨膜不剥离,LCP在骨膜外股外侧肌下方隧道通过进行桥接固定。与传统的开放手术相比,可减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏,也不干扰髓腔内的血液循环,提供了较理想的生物学环境,缩短了手术时间,降低了骨不连和感染的发生率,创伤小出血少,股骨近端 LCP是一种微创钢板,遵循了 BO原则。

此手术注意事项:(1)选择合适的患者,适合于有限切开并股骨近端锁定钢板的长斜形粉碎性和/或骨质疏松的股骨粗隆下骨折;(2)选择合适的手术时机,一旦患者状态良好,应尽早手术,术后可用弹力绷带包扎;(3)术前骨科手术床上牵引复位较重要,并且经透视确认,可缩短手术时间,减少出血,即使不能满意复位,也须确认无重叠移位;(4)术中透视时临时 LCP需用锁定套筒,否则股骨颈的 3枚螺钉的方向与透视时导针的方向会不一致;(5)有些骨块移位较大,可用微创间接复位技术复位再用拉力螺钉或钢丝固定;(6)该 LCP近端螺钉颈干角是120°而不是 135°,最低的螺钉紧贴主要承重骨小梁。

[1]韩一生,赵广跃,金格勒,等.改良型 Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析[J].中华骨科杂志,1998,18(6):347-351.

[2]Seinsheimers F.Subtrochanteric fracture of the femur[J].JBone Joint Surg(Am),1978,60:300-306.

[3]Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop,1992,283:231-235.

[4]荣国威,瞿桂华,刘圻,等.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版,1995:369.

[5]莫新发,卓新明,刘先银,等.股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆下不稳定性骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(8):596-598.