“5.12”特大地震血管损伤患者的筛选及治疗对策

蒋岚杉 崔 驰 鲜于剑波 张海峰 郭道宁 魏福生

（绵阳市中心医院血管外科，四川 绵阳 621000）

“5.12”特大地震以其巨大的破坏力及波及范围，震惊世界。绵阳市中心医院是地处重灾区唯一的一所综合性三级甲等医院。作为重灾区最前沿的血管外科专业来讲，有必要总结分析本专业在此次伤员救治中的经验教训，有利于今后在此类突发性群体事件中，更好的开展诊治工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2008年5月12日14时28分震后～2008年6月12日，共收治地震伤共1469人，伤员主要来自绵阳北川、安县等重灾区。筛查出血管患者共225人，其中男性119人，女性106人。年龄5～76岁（平均46岁）占我院地震伤员的15.32%。

1.2 筛查方法和手段

主要为体格检查，配合便携式多普勒听诊仪及迈瑞公司M5便携式笔记本彩色超声诊断仪、GE Vivid 7和Logiq 5彩色超声诊断仪。

收集患者225例，肢体动脉完全或者部分断裂48人（截肢36例，动脉修补4例），其中股动脉部分断裂12例（5.3%），腘动脉断裂18例（8.0%），肱动脉部分断裂14例（6.2%），胫前动脉断裂4例（1.8%）；四肢挤压伤综合征或挤压伤动脉挫伤157例（69.9%，截肢4例），股动脉及腘动脉假性动脉瘤各1例（0.4%）。四肢静脉血栓18例，其中下肢静脉12例（5.3%），上肢静脉血栓6例（2.7%）。

1.3 治疗对策

大部分患者求诊时间均超过6 h以上，该类患者截肢36例。其余动脉患者，急性期时我们均给予抗休克、抗感染、清创处理。2 d后给予静脉滴注丹参抗凝，前列腺素E扩血管。对于部分挤压伤合并静脉挫伤的患者，除了骨筋膜室切开减压，抗凝，扩血管治疗外，还适当给予尿激酶溶栓治疗，常用剂量为30万u静脉滴注，12 h1次。对于静脉血栓的患者，因为震时不具备介入手术条件，均未行取栓手术治疗，而采取抗凝、溶栓、祛聚等治疗，并于出院后继续口服华法林、阿司匹林及穿弹力袜治疗。对2例假性动脉瘤患者，我们于后期行“假性动脉瘤切除、人工血管置换术”。

2 结果

筛选225例血管伤患者中，因动脉损伤导致截肢36例，截肢率占动脉损伤的17.39%，对于四肢挤压伤综合征或挤压伤合并血管损伤的157例患者，截肢4例，截肢率占挤压伤的2.5%。两例假性动脉瘤患者手术后均康复出院。18例静脉血栓患者在治疗5 d～30 d后，肢体肿胀消退出院，院外随访4～5个月，未见患者再次出现下肢肿胀及浅静脉曲张。

3 讨论

3.1 地震中动脉损伤的早期诊断

地震中由于患者搬运困难、电力供应不足、大型仪器搬运困难、医院设备受损等特殊原因，体格检查起着非常重要的作用。缺血是血管损伤的重要表现，早期患肢皮温下降并低于健侧，肢端苍白、疼痛、末梢感觉减退或有针扎感，远端动脉搏动减弱或消失，是肢体急性缺血或血流中断最有价值的体征。动脉损伤还出现逐渐增大的血肿，特别在骨折区更应引起注意。对于一些循环损害表现不明显的临床征象，也需要我们更加警惕和仔细观察。

3.2 地震中动脉损伤的治疗

平时对于血管损伤的诊断一经确定，应及时手术探查。处理原则是控制出血，尽快恢复肢体血运，以保证肢体存活。一般认为受伤至血流重建的安全期不超过6～8 h。如果血供障碍威胁到肢体存活，即使合并骨折，也应该先行血管吻合，待血供满意恢复后再酌情固定。但是我们该类患者截肢36例，占动脉患者的17.39%。其原因可能是：①大地震发生在山区，裂度大，破坏重，震中地区交通中断，大批伤员得不到救治，到医院时，肢体缺血时间均在6 h以上。②患者损伤类型较重，病情较复杂，多数为复合伤。③震后大量患者在较短的时间内涌入医院，同时医院在震中，受损严重，手术室为临时搭建，无条件行血管探查修补术或血管移植术等相应的血管专业手术。所以截肢是目前地震伤中治疗血管损伤（如挤压综合征）较为常见的治疗手段之一[1]。对于挤压综合征合并血管损伤的患者，积极采取抗凝，扩血管、溶栓及血液透析治疗方法，可有效的降低截肢率，治疗患者中，有被掩埋139 h中年男性1例和5～7岁男性儿童3例，均通过该治疗方案，成功的保住了肢体。

3.3 地震中静脉病变

除动脉损伤外，深静脉血栓也是地震中较为常见的疾病。本组所治疗的静脉血栓病例均为早期转入到后期治疗阶段的患者。多数在早期都有接受过手术治疗，长时间制动，卧床或挤压伤病史。同时还加上静脉局部挤压挫伤、静脉输注刺激性药物及各种感染所致血管壁损伤等影响，促使血小板堆积、凝血因子活化，共同导致血栓的形成。以手术为主综合治疗下肢深静脉血栓形成的方法虽在临床治疗中起着重要的作用[2]，但是在地震这特殊的环境却受到限制。而抗凝治疗是深静脉血栓患者的基本治疗方法，有效及长期的抗凝治疗可以保持患肢静脉通畅防止血栓再形成[3]，同时激活自身纤溶机制溶解已形成的血栓。地震中18例血栓患者，在正规抗凝治疗后，下肢肿胀明显好转，下肢周径平均值下降。院外继续口服抗凝药物，随访4～5个月，未见患者再次出现下肢肿胀及浅静脉曲张。由此可以看出规范化抗凝治疗对于地震中的深静脉血栓患者的疗效是明确的，而且副作用相对较少，可以推荐应用。

总结此次地震中血管患者的筛查治疗。我们体验是掌握了血管损伤疾病的血管专科医生，可在突发类似灾害时，投入到一线救援医疗队和后期大宗患者的管理中，早期发现和积极治疗，可为患者赢得宝贵的诊疗时间和很好的治疗效果。

致谢：特别感谢北京大学附属第三人民医院，中国人民解放军海军总医院，中国医科大学附属第一人民医院，大连医学院附属第一人民医院等医疗救援队在“5.12”特大地震中对我院的大力支持和无私援助。

[1]张海峰,王 羽,卫云峰,等.超声在“5.12”汶川大地震伤员中的应用价值[J].中华超声影像学杂志,2008,17(9):796-798.

[2]董国祥.下肢深静脉血栓形成的治疗[J].中华医学杂志, 2004,84(20):1 759-1 760.

[3]Goldhaber SZ.Low intensity warfarin anticoagulation is safe and efective as a long-term venous thromboembolism prevention strategy[J].Thromb Thrombolysis,2006,21(1):51-52.