损伤控制骨科救治严重多发伤伴骨折患者

孙建忠 孙维瑞 李福良

损伤控制骨科救治严重多发伤伴骨折患者

孙建忠 孙维瑞 李福良

目的探讨损伤控制骨科(DCO)在严重多发伤伴骨折患者救治中的应用和效果。方法回顾性分析2004年1月～2008年12月应用DCO救治的34例严重多发伤伴骨折患者的临床资料。首先抗休克，按DCO的要求临时固定骨折、控制出血、恢复肢体血供、控制污染及对其他系统的损伤行损伤控制性手术；随后ICU复苏；待患者生理状况允许后尽早实施骨折确定性手术。结果DCO控制了绝大部分患者的出血和污染,纠正了休克，确定性手术后恢复良好。本组死亡率11.8%(4／34)；致残率20.6%(7/34)。结论DCO符合严重多发伤伴骨折患者的病理生理特点，在这类患者的救治中具有极其重要的作用，是最有效的抢救方案。DCO提高了患者的抢救成功率及康复率。

损伤控制骨科；多发伤；骨折；外固定架

随着经济的发展，严重多发伤伴骨折患者越来越多，伤者常常发生休克，死亡率、致残率非常高。从2004年1月～2008年12月应用DCO救治严重多发伤伴骨折患者34例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例患者，男25例，女9例。年龄19～67岁，平均35.2岁。交通伤21例，高处坠落伤6例，压塌伤4例。创伤严重程度评分(ISS)22～48分，平均32.2分，所有患者入院时均合并休克。伴发骨折：骨盆不稳定骨折23例，脊柱骨折伴不全瘫3例，小腿毁损伤2例，不稳定四肢长骨骨折24处，其中开放性骨折17例，股骨髁上骨折伴股动脉损伤1例。骨盆骨折按照Tile分类：B型9例，其中B1型3例，B2型4例，B3型2例；C型14例，其中C1型6例，C2型5例，C3型3例，髂外动脉损伤1例，骶神经损伤3例。合并损伤：脑外伤6例，胸外伤8例，脾破裂5例，肝破裂2例，小肠破裂3例，结肠破裂2例，尿道损伤6例，膀胱破裂2例。

1.2 按DCO策略分三阶段治疗

1.2.1 第一阶段

抗休克：对四肢创伤2例小腿毁损伤截肢，1例胫腓骨及1例尺桡骨骨折深筋膜切开减压，1例股骨髁上骨折伴股动脉损伤行钢板固定及股动脉吻合术，所有开放性骨折仅作清创包扎或缝合和外固定架临时固定，其它四肢不稳定骨折酌情采用外固定架等临时固定；对不稳定骨盆骨折均用外固定架临时固定，4例腹腔动脉造影双侧髂内动脉栓塞，1例两侧髂内动脉结扎，1例髂外动脉修补，2例止血纱布填塞；对脊柱不稳定骨折1例颈椎行头环背心固定，2例胸腰椎行胸腰椎支具固定，其中1例神经症状进行性加重者行椎板切开减压；对其他系统的损伤请相关科室协助实施损伤控制性手术。

1.2.2 第二阶段

ICU复苏：恢复体温及血容量，维持血流动力学稳定，纠正酸中毒及凝血障碍，解除通气障碍并作必要的呼吸支持。复苏成功指征：血流动力学及氧饱和度稳定，乳酸盐水平＜2mmol/L,无电解质紊乱，无凝血功能障碍，体温正常，尿量＞1mL/(kg·h)。

1.2.3 第三阶段

生理状况允许后，尽早做骨折确定性内固定手术。24处四肢不稳定骨折用钢板、交锁髓内钉固定；6例髋臼骨折、17例耻骨联合分离或伴耻骨骨折、9例髂骨翼粉碎性骨折均行钢板固定；5例骶髂关节分离及骶骨翼骨折行骶髂螺钉固定；2例胸腰椎骨折用后路椎弓根钉棒系统固定，1例颈椎骨折用前路钢板固定。

2 结果

本组随访9～36个月，DCO控制了绝大部分患者的出血和污染,纠正了休克，确定性手术后恢复良好。并发症：2例急性呼吸窘迫综合症(ARDS)使用呼吸机治愈，1例隔下脓肿行引流术治愈，1例尿道狭窄反复扩张治愈，1例粘连性肠梗阻无需外科治疗，1例下肢深部感染经引流痊愈。2例发生骨筋膜间室综合征早期行深筋膜切开减压痊愈。致残率20.6%(7/34)，1例女性性交痛(耻骨联合复位不良)，6例患者轻度跛行、行走痛。病死率11.8%(4／34)，其中1例因失血性休克死于入院后2h内，1例因ARDS死于术后24h，2例因多器官功能衰竭(MOF)死于术后72h后，死亡组ISS平均41分。

3 讨论

3.1 损伤控制骨科(DCO)

严重多发伤发生后机体发生全身炎症反应综合征，如进行不恰当的复苏、手术及随后的出血、感染等又会对机体造成第二次打击，突破患者生理极限，引发严重的生理功能紊乱，出现低温、凝血障碍和代谢性酸中毒，使患者的生理机能发生不可逆损害，危及生命。因此目前主张应用损伤控制外科(DCS)的救治理念进行救治，随着其在创伤骨科中的广泛应用，DCO应运而生。DCO是指早期应用简单、微创、损伤小、快速、省时、有效、可靠的方法临时固定骨折、控制出血、恢复肢体血供、控制污染及对其他系统的损伤行损伤控制性手术，重点是复苏、抗休克、平衡内环境，保证患者生命，保全肢体，使其渡过创伤造成的第一次打击，待血流动力学、生理状况平稳后再实施确定性手术；从而避免发生ARDS、MOF等严重并发症。其核心是对严重多发伤患者的骨折分阶段进行处理，既保持骨折早期稳定的益处，又不至于引起其他危险，其方法学的特点是：①早期、迅速、暂时的骨折固定；②ICU治疗；③一旦渡过全身炎症反应期，随后进行确定性手术(即修复重建手术)[1]。作为创伤骨科医生必须牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定，而不是靠外科手术恢复解剖关系所决定。

3.2 DCO适应证

目前尚无统一标准。Pape等[2]将包括有骨折的多发伤患者的病情分为四型:稳定型、边界型、不稳定型及濒临死亡型。稳定型按早期完全治疗(ETC)，不稳定型及濒临死亡型按DCO方法治疗。边界型经处理后病情稳定者按ETC处理；情况仍不稳定者按DCO原则治疗。诊断为边界型者至少要满足以下1个以上条件：①多发性损伤ISS20分，附加胸部损伤(简明损伤评分AIS2分)；②多发性损伤伴有腹部、骨盆损伤(Moore评分3分)并出血性休克；③ISS40分而不附加胸部损伤；④人院时第一张胸片发现双肺挫伤；⑤早期平均肺动脉压24mmHg；⑥多发性长骨骨折与躯干损伤AIS≥2分；⑦估计手术时间6h。笔者认为：①现场离医院很远，手术人员、设备及治疗条件极其有限，宜常规实施DCO；②病情不稳定的重要脏器损伤、多发伤、老年性多发伤伴不稳定骨折(四肢、骨盆、脊柱)的患者宜采取DCO。

3.3 DCO技术

(1)在四肢创伤方面：①控制出血、大血管再通、临时固定骨折、深筋膜切开减压、清创控制污染等均符合DCO技术要求；②截肢术对肢体严重毁损、神经血管无法修复者是一种DCO技术；③长骨骨折初期应谨慎使用髓内钉，防止产生肺栓塞，外固定架临时固定具有微创、简单、快速、省时、有效、可靠的特点，符合DCO对骨折固定的要求，在DCO损伤控制手术中具有极其重要的作用。(2)在不稳定骨盆骨折时：①骨盆外固定架固定骨折、腹腔动脉造影双侧髂内动脉栓塞、双侧髂内动脉结扎、大血管再通、止血纱布腹膜后间隙填塞、控制出血、清创及剖腹探查控制污染等均符合DCO技术要求；②外固定架固定骨折仅能控制骨折断端的松质骨出血，不能控制动脉及骨盆静脉丛的出血，因此对外固定不能控制的动脉出血，可选择腹腔动脉造影双侧髂内动脉栓塞术、双侧髂内动脉结扎术，对经腹腔动脉造影、CT或剖腹探查证实大血管破裂者，予以大血管修补、吻合；对外固定不能控制的静脉丛出血，予以止血纱布腹膜后间隙填塞，纱布在伤后2～3d内逐渐取出；③外固定架固定骨折、腹腔动脉造影双侧髂内动脉栓塞术是不稳定骨盆骨折的有效救治方法，具有微创、适应证广、效果显著的特点，抗休克的同时可安全地施行上述2种损伤，休克并非绝对禁忌。④髋臼骨折时应在股骨近端插入2枚固定针联合骨盆外固定架固定。⑤骨盆悬吊带、捆绑带、床单等可于现场急救时短期使用。(3)在脊柱结构不稳定骨折时：颈椎骨折头环背心外固定；胸腰椎骨折胸腰椎支具外固定，对神经症状进行性加重者行椎板切开减压，符合DCO技术要求。

3.4 确定性手术时机

Pape等[3]对128例患者进行回顾性研究，认为早期二次手术无益于患者的预后，器官功能障碍等并发症的发生率明显升高，至少应延迟至术后4d。Harwood等[4]报告当外固定与二期髓内钉固定之间的时间超过2周时，局部感染的概率明显增加。笔者认为病理生理状况是决定何时手术的主要因素：确定性手术的必备条件为低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为：①氧运输正常；②血液动力学状态稳定；③酸中毒纠正；④出血(从引流管)已经控制；⑤无危及生命的其他因素存在[5]。患者达到上述条件后应尽快进行骨折确定性手术，以最大限度地提高患者的康复率，但是对于耗时较多的多部位复杂骨折仍应进行分期手术，本组多在5～14d内行确定性手术。

3.5 DCO救治严重多发伤伴骨折患者时强调事项

①现场自救、互救，院前急救，将院内急救延伸到院外；②增强急救力量，尽可能使伤员能在伤后10～15min接受初步治疗，能在伤后“黄金一小时”内行损伤控制性手术。③以骨科为主的多学科合作。④初期对骨折临时固定、控制出血、污染，ICU复苏，病情平稳后尽早行确定性手术。Simonian等[6]报告，创伤早期应用外固定术，使复苏期病死率从22%降到8%。从本组结果分析DCO控制了绝大部分患者的出血和污染,纠正了休克，确定性手术后恢复良好。我们认为以骨科为主的多学科的损伤控制手术和复苏对有效救治严重多发伤伴骨折患者有决定性的作用；优化对其救治的程序，提高对病情演变的认识，加强多学科的紧密合作，病情平稳后尽早行骨折确定性手术，能提高患者的抢救成功率及康复率。

综上所述，DCO符合严重多发伤伴骨折患者的病理生理特点，在这类患者的救治中具有极其重要的作用，其强调现场自救、互救及院前急救；强调增强急救力量，能在伤后“黄金一小时”内行损伤控制性手术；强调初期保证生命、保全肢体，ICU复苏，病情稳定后尽早行骨折确定性手术；强调以骨科为主的多学科合作，DCO提高了患者的抢救成功率及康复率。

[1]Harwood P J,Giannoudis P L,Griensven M V,et al.Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severally injured patients[J].J Trauma,2005,58(3):446-454.

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[3]Pape H C,van Griensven M,Rice J,et a1.Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperative cytokine liberation:determination of the clinical relevance of biochemical markes[J].J Trauma,2001,50(6):989-1000.

[4]Harwood P J，Giannoudis P V，Probst C，et a1.The risk of loeal infective complications after damage contml procedures for femoral shaft fracture[J].J Orthop Trauma，2006，20:18l-189.

[5]石汉平.损害控制外科的基本内容[J].中华创伤杂志,2001,l7(4):249-250.

[6]Simonian P T,Routt M L Jr,Harrington R M,et a1.Anterior versus posterior provisional fixation in the unstable pelvis: a biomechanical comparison[J].Clin Orthop Related Res,1995,310(1):245-251.

Objective To investigate the application and effect of the damage control orthopedics (DCO) in treatment of severe multipleinjuries patients with fractures. Methods A retrospective analysis was done on the clinical data of 34 cases of severe multipleinjuries with fractures, which were treated by DCO from January 2004 to December 2008 in our hospital. First, the antishock. According to the DCO rules, to apply the damage controlsurgery on the temporary fixation for fractures, the bleeding control, the recovery of limb blood supply, the control of contamination and damages to other systems. Then, the ICU recovery. With the permission of the patient’s condition, to perform the definitive surgery on the fracture early. Results DCO controlled bleeding and contamination of the vast majority of patient and corrected the shock, with good recovery after surgery. The mortality rate in this group is 11.8% (4/34). The disability rate is 20.6% (7/34). Conclusion DCO is in line with the pathophysiological characteristics of severe multipleinjuries patients with fractures. And it plays an extremely important role in the treatment of these patients. DCO is the most effective treatment method. DCO can improve the rescue success rate and recovery rate of this type of patients.

damage control orthopedics(DCO); multipleinjuries; fracture; external fixation

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.006

646000 四川省泸州市人民医院骨科 (孙建忠 孙维瑞李福良)