《内经》“脏独主其病”的认识及临床辨证应用

范洪亮，陈景彦

（1.承德医学院中医系，河北承德 067000；2.华北煤炭医学院）

“脏独主其病者，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也。”语出《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》。关于本条原文的理解，各版统编教材及各家注本基本一致。但就其原因及用此原文理论指导实际临床诊治却少有论及。笔者通过对本段条文的学习及临床实践，分析其原因,并用于中医临床诊治。

1 “脏独主其病”的原因

《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》根据天人相应理论，主要论述了一日划分四时的原因、诸多疾病常有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的一般规律及道理；并对无“旦慧、昼安、夕加、夜甚”日变化规律的其它情况，就其原因、相应的日变化规律进行了补充说明。正如本篇曰：“夫百病者，多以旦慧、昼安，夕加、夜甚，何也？岐伯曰：四时之气使然。”又曰：“其时有反者何也？岐伯曰：是不应四时之气，脏独主其病者，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”。原文明确了疾病日变化规律的两种情形。

1.1 “应四时之气”的疾病日变化规律及原因 此类病证日变化规律是“旦慧、昼安、夕加、夜甚”；原因是“四时之气使然”。其依据为阴阳学说的二阴二阳理论，即根据自然阴阳在一日的盛衰，分一日为四个阶段，“朝则为春（少阳），日中为夏（太阳），日入为秋（少阴），夜半为冬（太阴）”。强调说明了人体疾病变化规律的主要决定因素在于一日中自然阳气盛衰。自然阳气充足，则人体阳气旺盛，病情趋于稳定、好转；反之，自然阳气衰减，则人体阳气亦随之衰弱，病情趋于加重、恶化。

1.2 “应五时之气”的疾病日变化规律及原因 此类病证日变化规律是“以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”；就其原因原文没有做正面回答，只是说“不应四时之气，”。众所周知，人是“以天地之气生，四时之法成”，自然气候的变化每时每刻都在影响着人体生理的变化。当然，对于疾病状态下人体所受到的影响就更加明显了。那么，为什么在原文中却何以有“不应四时之气”之论呢？笔者根据此类病证特点为“以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”及《内经》“五脏应五时”的理论认为，疾病“旦慧、昼安、夕加、夜甚”日变化规律先于“以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”日变化规律的发现，待本篇作者发现有不同于前人“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的疾病时，便用“脏独主其病”进行了总结，为了就其原因加以区别，故而提出了“不应四时之气”。但原文作者并没有就疾病何以有“应四时之气” 、“应五时之气”之别。对此，笔者认为五脏间脏气协调程度可能是疾病“应四时之气”匿或“应五时之气”的决定因素。即人体五脏间的协调关系基本保持，表现出五脏同时应对自然因素变化时，多呈现“应四时之气”的疾病变化规律；而当人体五脏间的协调关系已经紊乱、破坏时，则表现出五脏中的某一脏单一应对自然因素的变化，常呈现“应五时之气”的疾病变化规律。

2 “脏独主其病”时的疾病日变化规律

《素问.六节藏象论》“心者，通于夏气；肺者，通于秋气；肾者，通于冬气；肝者，通于春气；脾者，通于土气”及《素问.太阴阳明论》“脾不独主于时而寄旺于四季之末”等理论，可知五脏中的每一脏在一年中各有其明确当令主时。就一天而言亦有其明确当令主时，具体情况为：肝主寅卯之时（3-7时），心主巳午之时（9-13时），肺主申酉之时（15-19时），肾主亥子之时（21-1时），脾主丑（1-3时） 辰（7-9时） 未（13-15时）戌（19-21时）各时。五脏中的每一脏在本脏当令之时，于各自相应的季节及每一日对应时辰借助自然五时之气，表现为本脏之气充足、机能旺盛；而于非本脏当令之时，本脏之气相对不足，机能有所减弱。正是基于这种理论及五行间的相克关系，《内经》提出 “脏独主其病”时的疾病日变化规律为“以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”，即“克我”之时加重，“我克”之时减轻。具体五脏疾病每一日轻重变化规律如下：

（1） “以脏气所不胜之时者甚”（五脏病加重之时）

肝病（木）——申酉之时（15—19时）——金时。

心病（火）——亥子之时（21—1时）——-水时。

脾病（土）——寅卯之时（3—7时）——木时。

肺病（金）——巳午之时（9—13时）——-火时。

肾病（水）——丑（1—3）辰（7—9）

未（13—15）戍（19—21）—-土时。

（2） “以脏气所胜之时者起”（五脏病减轻之时）：

肝病（木）——丑（1—3）辰（7—9）

未（13—15）戍（19—21）—土时。

心病（火）——申酉之时（15—19时）—-金时。

脾病（土）——亥子之时（21—1时）——水时。

肺病（金）——寅卯之时（3—7时）——-木时。

肾病（水）——巳午之时（9—13时）——火时。

3 “脏独主其病”的应用

基于《黄帝内经》“是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”的理论，笔者将其运用于实际临床疾病的诊治，在一定程度上提高了中医辨证准确性，为进一步治疗明确了方向。具体体会及运用如下：

3.1 限于疾病的复杂性 对于相当一部分并无明显日变化规律的疾病，上述理论不适合。因此，这也是此理论较少见于临床应用的原因所在。

3.2 限于疾病的变化 为数众多的疾病变化多与情志、饮食、劳累、气候变化等因素相关，对此当各依据其它相应的中医理论进行疾病的辨证。

3.3 “脏独主其病”的特殊性 “脏独主其病”呈现较为明显的日变化规律，是疾病中为数相对较少的特殊情况。因此，对其理论的运用，就临床实际而言并非具有普遍性，即在绝大多数的疾病诊治中，这种理论少有用武之地。然而，在每一日当中疾病一旦有明显固定时间段症状加重、或减轻的特征时，其理论则大有用武之地，并能明显提高辨证准确性。

3.4 适用于“脏独主其病”理论的疾病多有 （1）只在每一日的固定时间段有症状、或在每一日的固定时间段症状加重；（2）病程时日相对较长，多为慢性疾病；（3）病机较为复杂，表现为虚实夹杂，以五脏虚损证为主，往往具有两脏或两脏以上的虚损症状同时出现等方面的特征。为此，给中医临床辨证带来了一定困难。此时若能运用“脏独主其病”的理论，紧紧抓住疾病‘在每一日的固定时间段症状加重或减轻’这一重要信息，便可明显提高中医临床辨证准确性。

3.5 典型病例 吴某，男，40岁，出租车司机，曾患‘有浅表性胃炎’。自诉三年前长期开夜班出租车，开始出现全身乏力、气短，时有心慌心悸，休息后可缓解。考虑身体健康，随改为开白班出租车，但全身乏力、气短、心慌等症状无明显改善。当时做心电图检查无异常，加之时常出现失眠，随按‘神经衰弱’治疗。两年间，曾先后服用过谷维素、人参归脾丸、柏子养心丸、天王补心丸等药物，病证时轻时重，没能得到较好的控制。亦因其‘胃病’偶作，亦间断性地服用过胃得宁、温胃舒等药。现主要症状为：1天当中的多数时间里无明显的不适症状，白天既使干一些重体力活亦不觉乏力，亦不出现心慌、气短等症状，夜间睡眠尚可。只是在每晚临睡前11点前后，约有近1个小时的时间不明原因地出现明显的胸闷、心慌、气短，曾于此时用过几次丹参滴丸、速效救心、硝酸甘油等药，当时症状不能缓解。但一过此时，无论用药与否，症状随即减轻。再过一会儿，仿佛未发生过任何疾病一般。近日查心电图无异常，舌质淡，舌苔白而稍腻，脉弦滑，重按略觉无力。根据“脏独主其病”的理认论，21—1时正是肾水当令之时。再据五行相克理论，肾水克制心火，符合“是必以脏气之所不胜时者甚”的特征，辨证为心阳不足。随即用桂枝甘草汤重用炙甘草、合用六君子汤五剂而收全功。