反复发作性硬膜下血肿的治疗体会

李宝成，李 敏，吴文学，方绍龙

（普洱市人民医院，云南普洱 665000）

反复发作性硬膜下血肿的治疗体会

李宝成，李 敏，吴文学，方绍龙*

（普洱市人民医院，云南普洱 665000）

目的：探讨反复发作性慢性硬膜下血肿的治疗方法。方法：对32例反复发作性硬膜下血肿患者行开颅血肿清除术，术后随访观察远期疗效。结果：32例患者术后死亡2例，3例患者于术后3个月复查血肿复发，治愈率84.38%。结论：对反复发作的慢性硬膜下血肿采取开颅血肿清除术，可降低术后血肿复发率。

反复发作；慢性硬膜下血肿；开颅血肿清除术

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）主要发生于中老年人群，大部分患者应用硬膜下血肿钻孔引流术常能很快改善症状，但仍有少数患者采用该方法不能治愈，主要表现为治疗后血肿复发，因此，如何预防血肿复发成为治疗CSDH的关键。总结分析我院2005年至2009年反复发作性硬膜下血肿32例的治疗，探讨反复发作性硬膜下血肿的治疗方法。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料 本组病例共32例，男25例，女7例；年龄45～70岁，平均（58.6±6.7）岁；均有2次常规硬膜下血肿钻孔引流手术史。术后血肿复发时间1～9个月，平均（4.5±1.9）个月。

1.2 症状和影像学资料 患者复发症状为头痛、头晕、四肢无力、行走困难、偏瘫、反应迟钝、记忆力下降等。CT扫描多表现为颅骨内板下方新月形、半月形或双凸球镜片形等密度或混杂密度；血肿侧脑室受压变形及移位，同侧脑沟消失以及脑组织向对侧明显移位。增强扫描可显示稍强化的血肿包膜。

1.3 方法 采用全身麻醉及骨瓣成形术开颅清除血肿，在显微镜下仔细分离血肿包膜，完全切除血肿外膜，在血肿包膜与蛛网膜和硬脑膜分界处可以留少量血肿内膜，用双极电凝严密止血，以防残留血肿外膜继续渗血。术中分离血肿包膜时要仔细轻柔，切忌不要损伤蛛网膜，以免蛛网膜破裂，造成出血和引起脑脊液流出，引起硬膜下积液，造成血肿复发可能。切除血肿包膜后，严密缝合硬脑膜，放置硬膜下引流管，给空腔注适量的生理盐水，防止脑组织因突然压力减轻引起再灌注损伤、脑水肿。

2 结果

术中发现5例为多房性血肿，27例为单房性血肿，术后2例患者因为全麻后出现肺部感染，病情加重死亡。术后第2天和1个月复查头部CT，未见新鲜出血，脑组织复位明显；其余患者症状明显改善，均痊愈出院。术后3个月复查，3例出现复发，治愈率84.38%。复发的3例CT表现为手术区低密度半月形阴影，脑组织受压向对侧移位，患者未出现头痛和头晕症状。术后6个月复查，未见新复发病例。

3 讨论

CSDH约占颅内血肿的10%，是中老年患者轻微颅脑损伤后最为常见的颅内病变，在老年人群中的发病率约为1.5/10万。多数有轻微外伤史，病程在3周以上，有的长达数年，起病过程隐匿，开始常无明显症状，随着血肿量增多和脑组织受压移位，慢慢会出现头痛、肢体活动障碍、反应迟钝、记忆力下降等症状。CSDH好发于中老年与老年人的生理特点有关。如：脑萎缩致桥静脉张力高、颅内压低、动脉硬化、血管脆性增加、抗凝治疗等原因，轻微的外伤可引起血管破裂出血且不易自止等〔1〕。临床观察也证实，老年人易发生慢性硬膜下积液，通过追踪观察，慢性硬膜下积液也可以演变成硬膜下血肿〔2〕。对于反复发生的CSDH由于血小板脱颗粒引起包膜内凝血、纤溶系统的失衡，包膜内血液循环时间长，包膜受到刺激引起新生血管的增生，引起漏血、不断渗出，引起慢性血肿的增大〔3〕。目前研究证实CSDH不断扩大的学说研究中，血肿外膜血管的形成、出血理论已经被大家接受，血肿外面的形成与成纤维细胞生长因子（BFGF）及血管内皮生长因子（VEGF）有密切的关系〔4-5〕。

钻孔引流术作为CSDH的首选治疗方法，对首次发生的慢性硬膜下血肿效果肯定，并且手术时间短、创伤小〔6〕。但对于反复发作的硬膜下血肿，尤其对于机化型慢性血肿和多房性血肿，用单一的钻孔引流术不能根除血肿，只能行开颅手术切除血肿包膜，达到根除血肿的目的〔7-8〕。对于反复出现的CS DH，施行开颅术予以切除，术中切除机化血肿和血肿外膜，防止血肿外膜渗血，可以达到根治血肿的目的〔9〕。以往研究证明，硬膜下积液可以增加血肿的复发，因此，手术中分离血肿包膜切勿损伤蛛网膜，以免造成硬膜下积液，增加造成血肿复发的机会〔10〕。

本组病例开颅清除血肿前，均有过行2次血肿钻孔引流术病史，术后最短1个月复发，最长9个月复发，硬膜下血肿钻孔引流复发可能与以下因素有关：①老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；②血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；③血肿腔内有血凝块未能彻底清除，新鲜出血而致血肿复发。因此，国内李瑞春等〔11〕提出开颅血肿清除术，可以很好地降低复发率，治疗效果明显优于单纯钻孔引流术，和国外临床治疗观察效果一致〔12〕。因此，对于反复发作性硬膜下血肿的患者，首选开颅血肿清除术能减少患者的复发和病程，提高治疗效果。

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（责任编辑 张 焕）

Treatment of Recurrent Subdural Hematoma

LIBaocheng,LIMin,WUWenxue,FANG Shaolong*
（People's Hospital of Pu'er,Pu'er,Yunnan 665000,China）

Objective：To investigate the therapeuticmethods of chronic subdural hematoma.MethodsThirty-two patients suffering from recurrent subdural hematoma were performed craniotomy and followed up of long-term effect.ResultsTwo patients were dead after operation,three patients were diagnosed hematoma recurrence three months after operation;the cure rate was 84.38%.Conclusion:Clearance of hematoma by craniotomy with bone flap could reduce relapse rate of recurrent chronic subdural hematoma.

repeated attack;chronic subdural hematoma;clearance of hematoma by craniotomy with bone flap

R651

B

1672-2345（2010）12-0053-02

2010-09-13

2010-11-15

李宝成，主治医师，主要从事颅脑外科研究.

*通信作者：方绍龙，副主任医师，电话：13354911944.