原发性肝癌外科治疗进展

叶显道

（铜陵市人民医院，安徽 铜陵 244000）

原发性肝癌外科治疗进展

叶显道

（铜陵市人民医院，安徽 铜陵 244000）

原发性肝癌严重危害人类生命健康的重大疾病之一。文章结合原发性肝癌外科治疗的实际，综述了原性性肝癌外科治疗的一些治疗方法和进展情况。

原发性肝癌；外科治疗；进展

原发性肝癌（以下简称肝癌）是严重危害人类生命健康的重大疾病之一，根据最近统计：每年全球新患肝癌人数为62.6万人，因肝癌死亡者高达59.8万人，位居全球恶性肿瘤发病率第6位，死亡原因第3位。而新发肝癌病例中55%发生于中国[1]，我国的肝癌诊治形势十分严峻，根据卫生部统计,我国肝癌死亡率在各种癌症死亡率中居第2位。虽然目前肝癌治疗方法很多，但比较一致认为外科手术仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。就肝脏本身而言，没有不能施行切除的部位[2]。本文就近年来国内外肝癌外科治疗的一些进展作简要叙述。

一、术前评估

肝脏手术死亡最常见的原因是术后肝功能衰竭,合并肝硬化的肝癌术前如何准确评估其肝脏储备功能及对手术的耐受性,是每个肝脏外科医生经常遇到的问题。传统的Child-Pugh分级虽然方法简单,但有时难以准确反映肝脏的储备功能,临床上经常遇到术前Child-Pugh分级为A级,术后却发生肝功能衰竭的病例。

近年来各种评估肝脏储备功能的方法愈来愈多，吲哚靛青绿储留率（ICGR-15）被认为能可靠反映术前肝脏储备功能[3]。研究资料显示伴肝硬化患者术前血清前白蛋白（PA）值较健康体检者明显降低，血清PA水平能较好地反应肝硬化的程度，重度肝硬化患者术前PA值＜100mg/L，要警惕术后肝功能衰竭，将血清前PA＞100mg/L作为合并肝硬化的肝癌行手术切除的一个指标有临床价值[4]。此外有研究者用放射性核素肝胆显像或CT对手术后肝脏残余体积或功能进行测量,用于预后的评估[5][6]。

术后肝功能衰竭的发生除与肝脏储备功能有关外，还与手术时间、肝门阻断时间、肝切除量、出血量、麻醉药使用量及术后有无感染、胆漏等密切相关,因此对于肝硬化严重但Child-Pugh分级为A级，肝储备功能试验正常的病人,仍然要注意尽量简化手术过程，减少手术创伤，缩短肝门阻断时间,尽量采用半肝血流阻断或不阻断肝门切肝，减少出血量，维持血压平稳，防止术后感染等并发症[7]。

二、肝癌的二期切除

无法切除的巨大肝癌经综合治疗缩小后的切除,称为肝癌的二期切除或降期切除。二期切除目前已成为治疗中晚期不能一期切除肝癌的一种经典模式。使大肝癌变小的方法:外科治疗包括肝动脉结扎（hepatic arterial ligation，HAL）、肝动脉栓塞化疗（hepatic arterial chemoembolization，HACE）、局部冷冻治疗等;非手术治疗包括经导管肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、PEI、导向治疗等,临床以TACE最为常用。这些方法合理、综合、序贯应用能使11%-20%的患者获得二期切除的可能。

复旦大学附属中山医院肝癌研究所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率为51.2%,疗效与肝癌根治切除后相类似。肝硬化程度、肿瘤坏死程度是影响肝癌二期切除预后的主要因素[8]。东方肝胆外科医院1974-1994年共有659例采取上述治疗,其中73例获得二期切除,二期切除率为11.1%,无手术死亡,术后5年生存率为61.5%。手术后病理检查通常还可发现残存癌细胞的存在,显示了综合治疗起效后二期切除的必要性[9]。

三、肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗

近年来随着肝癌外科技术的进步及多模式综合治疗的迅速发展,对肝癌合并门静脉癌栓的治疗趋于积极,部分患者经过外科为主的综合治疗,取得良好的治疗效果。将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，可以有以下优点：（1）可以防止癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率，减轻胃肠道水肿，改善患者的自觉症状；（2）门静脉血流恢复通畅，可促进肝脏功能恢复；（3）肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合治疗提供了机会与条件；（4）可以提高这部分患者的生存率[10]。

肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗对策是：区域性肝切除+门静脉癌栓清除,区域性肝切除指将肝癌病灶连同有癌栓生长的门静脉小分支分布范围内的肝组织一并切除。目前报道的门静脉癌栓清除术主要包括:气囊导管取栓术、门静脉吻合搭桥术、门静脉切除吻合术、门静脉开放取栓术、经门静脉切端或门静脉主干、分支切开取栓术，对于附壁癌栓的处应尽量根治性切除。

樊嘉等[11]总结404例肝癌合并门静脉肉眼癌栓的临床资料,发现经以手术为主的多模式综合治疗后1、3、5和10年生存率分别为52.59%、25.97%、20.42%和11.33%,中位生存时间达13.46个月,效果明显优于非手术治疗。

四、肝癌合并门静脉高压症的外科治疗

近年来,对肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者的外科治疗方面已有较多报道。认为同期或先期切除肝硬化性脾脏并不会给肝癌的治疗带来风险,反而改善了肝癌患者的治疗条件,使手术的安全性增加[12]。杨广顺等[13]通过总结67例接受肝癌局部根治性切除附加门奇断流、脾切除治疗的肝癌伴门脉高压、脾功能亢进病人的临床资料，并进行术后随访，1、3、5年绝对生存率分别为77.6%（45/58）、41.2%（14/34）、35.7%（5/14）。总结认为在严格掌握手术适应证的前提下,通过熟练的手术配合和细致的手术操作，以及合理的围手术期处理，对肝癌合并门脉高压、脾功能亢进病人进行肝癌局部根治性切除附加门奇断流、脾切除术是可行的。

对门静脉高压症的处理方法有术前曲张静脉硬化剂注射、脾切除术或脾动脉结扎、贲门胃底血管结扎或离断术、脾肾分流术等。对术前存在有食道胃底静脉曲张的病人，纤维胃镜显示曲张静脉呈“红色征”或以往有出血史者，在肝癌切除手术中同时进行脾切除+门奇断流术，可以更好地维持肝脏的血流灌注，减少围手术期死亡率和并发症的发生率。对门静脉压力增高，但仅表现脾功能亢进者，同时进行脾切除或脾动脉结扎即可，以尽量减小手术创伤。在不能手术切除癌肿的肝癌合并门静脉高压症病人中，可以选择TACE或TAC、PEI、冷冻或射频消融等治疗方法[14]。

五、腹腔镜肝癌切除术

腹腔镜肝癌切除总数并不多，主要原因：肝脏是实质性器官，具有双重血供，血运非常丰富，极易出血，且腹腔镜下出血控制较困难，影响手术视野，因此手术难度极大；其次，对于腹腔镜下肝脏恶性肿瘤切除的彻底性和安全性，目前仍有争议。

腹腔镜肝癌切除术的优势相对于传统开腹肝切除术是明显的：（1）腹壁切口小，损伤小，术后生活质量明显提高。（2）术后疼痛较轻，有利于早期活动，从而更早地恢复健康，缩短住院时间。（3）肝细胞性肝癌术后复发率高，多需要继续治疗，包括无水酒精注射、肝动脉栓塞、微波固化或再次手术。而传统开腹手术会导致比较严重的腹腔内粘连，这将会影响下一步的治疗。腹腔镜手术由于切口小，形成的粘连少，为以后的治疗提供更好的条件。（4）腹腔镜术后免疫功能损害较轻，有利于术后更早地进行辅助治疗。（5）对合并肝硬化、门静脉高压的病人，腹腔镜肝切除术对腹壁损伤轻，减少腹壁交通支的破坏[15]。

限制腹腔镜肝切除术的主要原因：（1）术中出血难以控制。腹腔镜肝切除术失败的主要原因是术中出血，控制术中出血是手术成功的关键。由于腔镜技术的局限性和肝脏本身血供的特殊性，使腹腔镜肝切除术中出血控制较难。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运非常丰富，而且腹腔镜下难以应用如肝门阻断、手指压迫止血、缝合止血等开腹止血技术，术中难以有效控制出血。（2）目前尚无理想的腹腔镜下切肝器械[15]。目前认为，腹腔镜肝恶性肿瘤切除术仅适用于肿瘤较小、位于肝右前叶或左外叶的病例[16]。根据文献报道,其近期疗效优于开腹手术，但这些报道的病例数少，临床观察时间短，缺乏前瞻性研究,需要大宗病例的前瞻性研究和长期观察。

六、难切性肝癌的切除

难切性肝癌主要包括[17]：1.癌肿巨大尤其与膈肌或邻近脏器紧密粘连甚至侵犯者；2.肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者；3.特殊部位肝癌,如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ、Ⅸ等，累及肝脏主要血管同时又伴明显肝硬化者；4.肝癌切除术后复发再切除，或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛致密粘连者。

精细的肝脏解剖（尤其是肝门部的解剖）,良好的血流控制（如:全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方法的应用）,手术器械及技术的改良（如超声刀、使用多功能手术解剖器的刮吸法断肝术、用绕肝提拉法、左或右侧入路切肝、联合入路切肝、前入路肝切除术、逆行切肝术、血管外科技术等在肝脏外科的应用,有效地提高了难切性肝癌的手术切除率。

王义等[18]报告位于左内、右前和全尾叶的肝癌同时累及第一、二、三肝门的中央型巨大肝癌37例，肿瘤直径平均为13.6（10.5～19.0cm）；肝切除术式包括扩大中肝叶切除，不规则中肝叶切除，扩大左半肝切，全尾叶加扩大左半肝切除，扩大右半肝切除等方法；认为巨大中央型肝癌多同时累及3个肝门，手术切除较为困难,但手术仍然是首选的治疗方法。

尾叶手术曾视为禁区。国内耿小平报告[19]1990年6月始切除肝尾叶癌3例；彭淑牖等[20～22]报告自1994年4月开始切除肝尾叶肝癌，先后报告达3次以上,共24例。但尾状叶切除术难度高、风险大，术前要有充分的认识和技术准备；术中要精细解剖，完善止血；术后要严密监测，防止术后并发症。

临床实践证实，肝癌术后复发最有效的治疗方案之一仍然是手术再切除。再切除的效果取决于复发病灶的复发时间、大小、病程早晚和肝功能状态。复发癌发现愈早，病灶愈小，距上次手术时间愈长，治疗效果愈好。但鉴于再手术面临着术中粘连较重，肝功能常处于临界状态，耐受性较差，术后并发症发生率增高，手术风险增大，因此合理选择术式至关重要。对于再次手术术式的选择，应根据癌灶的数目、大小、部位及肝硬变程度灵活掌握。原则上行局部根治性切除，而不宜做规则性肝叶切除，以免术后发生肝功能衰竭。对于2-3个分散在肝两叶肿瘤，则可分别做肿瘤局部切除术,切缘一般达到l-2cm以上即可[23]。

七、肝癌肝移植

肝移植能最大限度地根治性切除肿瘤，同时处理了相关的终末期肝病，具有独特的优势。而由于供肝的短缺及移植术后的肿瘤转移复发，不是所有的肝癌患者都可接受肝移植。在肝癌肝移植适应证的掌握上，国内外存在着一定的分歧。1996年Mazzaferro等推荐了Milan标准:单个肿瘤结节，直径≤5cm;多结节者≤3个，最大直径≤3cm,无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。现在不少学者认为该标准存在缺陷，且太过严格，至少还应有进一步扩展的空间。

研究资料显示小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除术后的5年生存率高或相近；对于伴有肝硬化的小肝癌患者，肝移植的无病生成状况要好于肝癌手术切除者[24]。活体供肝肝移植治疗不可切除的小肝癌以及进展期肝细胞肝癌是一种有效手段，不仅可以缩短等待时间，也可以为一些已超过Milan标准的肝细胞肝癌患者提供肝移植机会[25]。对部分晚期肝癌患者,肝移植依然是治愈或至少延长患者生命的有效手段之一。

八、小结

临床上应结合肝癌病人的病灶部位和数量，肝脏体积，残肝大小，有无门静脉癌栓、门静脉高压、远处转移及肝功能状况等综合分析，提倡以手术治疗为主的综合治疗原则：（1）能一期切除者首选手术切除；（2）不能一期切除者，行TACE、PEI治疗等，争取使肿瘤缩小后二期切除；（3）对于合并门静脉癌栓积极争取手术；（4）对于合并门静脉高压可考虑联合手术；（5）巨大肝癌及尾叶肝癌虽然手术切除较为困难，但手术仍然是首选的治疗方法；（6）肝癌切除术后复发争取再次切除；（7）肿瘤较小、位于肝右前叶或左外叶的病例，腹腔镜下切除是其指证；（8）小肝癌肝移植效果较好。

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（责任编辑：吴 伟）

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1671-752X(2010)03-0025-03

2010-07-20

叶显道（1962-），男，安徽无为人，铜陵市第一人民医院普通外科主任医师。