转变医疗理念正确认识临床路径

朱小忠，蔡忠刚

（甘肃省中医院，甘肃兰州 730050）

转变医疗理念正确认识临床路径

朱小忠，蔡忠刚

（甘肃省中医院，甘肃兰州 730050）

临床路径是从规范医疗行为开始，在患者入院时，便建立起一整套科学有效的治疗、管理方法，是对临床治疗过程的一种规范化管理，从诊断、检查、手术术式的选择、医疗材料的选用、药物的合理选择到护理的规范操作等，每个环节都经过严格的筛选，将疗效最好、费用最少的治疗方案作为首选方案，有效地减少了患者不必要的检查和治疗，限制了过度医疗成本的发生，使治疗过程更加合理、规范。临床路径充分体现了循证医学理念，坚持了质量持续改进原则，保证了诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性和整体性。现拟简要说明临床路径的内涵、目标和优点，分析当前医疗管理的现状及存在的部分问题，提出只有转变医疗理念，才能正确认识临床路径的观点。

医疗理念；临床路径；规范医疗行为

随着科学的发展，新的诊断、检查方法，药物和术式不断出现，各种医疗器械、敷料、用品不断更新，这在一定程度上提高了诊断、治疗水平，但同时也给医疗行为带来很多复杂因素。不断改进医疗技术，提高治疗水平，合理收费，满足患者需求，是当前医疗行业面临的急需解决的问题，是当前医疗体制改革的需要，是促进医疗保险制度不断完善的需要，也是解决老百姓看病贵、看病难的一项新措施。临床路径指医生在保证安全的前提下，尽量合理应用诊疗项目，有效抑制过度医疗。

1 临床路径的内涵与目标

临床路径（Clinical Pathway）是针对患者管理的无序状况而进行的一种优化、简化和增效的管理。目前，临床路径逐渐被更多的医疗机构接受，更大范围地用于医疗治疗。临床路径是由医师、护士及其他专业人员组成多专业合作团队进行医疗服务的标准化流程管理，其目标是为患者提供连续的、各学科协作的全面服务，以使患者获得最佳服务，避免医疗处置失当，增加患者诊疗的一致性，从而缩短患者的平均住院天数，降低费用，提高医疗质量[1]，促进医疗质量持续改进[2]。质量改进是一种以追求更高的过程效果和效率为目标的持续活动，通过对发生的变异进行记录和分析，不断发现诊疗过程中的问题，找寻原因，并加以解决，不断提高诊疗质量，进而达到医疗质量持续改进的目的。临床路径规范了医生的行为，医务人员依据预先制订的最佳方案开展诊疗活动，减少了医疗行为的随意性，及时对医疗服务过程加以改进，畅通医疗流程；另外，临床路径也为医疗成本、效益核算提供了客观依据。通过对患者和患者家属讲解临床路径，在一定程度上保证了患者和患者家属的知情同意权，使其对从住院到出院的全过程有了大致了解，增加了患者家属对医务人员的信任感，使他们能够愉快地接受最佳治疗方案，减少不必要的焦虑和疑惑，促进了医患沟通，提高了患者和患者家属的满意度。与传统模式相比，临床路径在提高医疗、护理质量的同时，更注重团队合作，强调患者本人的介入，使医疗管理更加合理化、人性化。临床路径是通过标准化的、综合多学科的方法来调整医疗行为，对患者的诊断，包括多种检查、治疗及护理等诊疗过程依据预先制订的基于时间或治疗结果先后顺序进行，以期在一定的时限及预算费用内实现预期的治疗结果，其目的是将治疗过程和费用联系在一起，这就要求不仅治疗水平最高，而且医疗成本最低，使质量管理从终末管理向过程管理转变，以达到控制成本、提高医疗质量的目的。总体看来，我国对临床路径的研究起步相对较晚，且集中在部分大医院，以护理学及外科为主，对社区及慢性病的研究刚刚起步，尚未形成完整的临床路径医疗管理理论体系。

2 临床路径的优点

临床路径把具体服务项目细化到患者住院的每一天，可对患者进行定质、定量、定时、定人服务，从而减少一些不必要、不合理的诊疗行为。医护按照事先根据患者病情设计的治疗方案有步骤地进行检查、手术、治疗和护理，限制了不必要医疗成本的发生。因为医生技术水平是参差不齐的，在没有临床路径方案的情况下，医生凭个人的知识、经验和能力进行诊治，其治疗计划和医疗行为不一定是最优的，也不一定是最有利于患者的，而临床路径体现了该病种在治疗上的先进性、科学性；在检查、治疗、手术、护理过程中精打细算，大大减少了患者不必要的检查程序。临床路径在设定治疗程序时，对每一项检查、治疗内容都经过了严格的筛选，如X线检查能满足临床诊断要求的，就不必安排做CT检查，不仅减少费用，也可让患者少受放射损害，这样，为医疗提供了严格的程序化管理，把患者入院的每一项治疗，都进行了科学地设计。

3 临床路径的基本观

3.1 临床路径的患者观

临床路径的设计体现了以患者为中心，针对疾病、环境、心理、人际关系等方面的因素，消除了过去重病不重人、医护配合差、服务不规范的弊端，融入了循证医学、整体护理等方法，在实施中使患者能提前对病情从住院到出院的全过程有一个大体的了解，适时获取相关医学信息，不断提高患者对疾病的认识层次和理解能力，这样，患者就能够自觉配合、参与治疗，让治病变得轻松、愉快。

3.2 临床路径的医疗质量观

临床路径的管理思想是通过规范医疗过程，减少同一病种的不同患者、不同医生的医疗差异，把患者病情和诊疗过程用图表的方式直观地表现出来，以实现对患者从入院到出院整个诊疗过程的全程监控，实现了质量管理从终末管理向过程管理的转变[3]，克服了过去只管把病看好，不管中间过程的好坏及患者感受的弊端。

3.3 临床路径的成本效益观

临床路径的研究以缩短平均住院日为特征，以控制医疗成本、减少医疗费用为目的，按病种设计最佳的诊疗和护理方案，根据患者病情合理安排住院时间，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，增强了诊疗活动的计划性与合理性。在明确疾病诊断、确定治疗目标后，根据统一标准采取行动，降低临床实践的随意性，减少劣质成本。

3.4 临床路径的持续改进观

临床路径的目标是为患者提供最佳的服务，为此要求定期地根据其实施过程中出现的变异，结合本院的实际，及时加以修改、补充和完善，因而，临床路径又是医疗质量的持续改进过程。

4 制约临床路径实施的因素

4.1 疾病本身的影响

外科疾病治疗方法相对单一，开展临床路径的管理相对容易，而内科疾病以慢性病为主，病情复杂、合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制订的难度相对加大。

4.2 医院方面的影响

有些医务人员对临床路径认识不够，部分医务人员错误地认为减少患者住院日必然减少科室业务收入，从而出现抵触情绪；还有部分科室管理者认为，临床路径管理的关键是医师的参与，而忽视了护士的作用；甚至有些医生认为临床路径限制了他们的自主权，忽视了疾病的复杂性。

4.3 患者心理的影响

目前患者对临床路径不了解，部分患者存在很强地依从心理，认为住院时间长，医师的关心就多，治疗效果就会好；反之治疗效果可能就不好，从而出现不遵医嘱的行为，偏离临床路径，甚至认为临床路径使用便宜药不用进口药。

4.4 政策层面的影响

当前，人们法律意识的增强，医疗安全意识的提升，在一定程度上阻碍了临床路径的推行。例如目前实行举证倒置制度，使得医师从保留诊治证据出发，不得不增加某些非必需的检查项目；另外，医保政策的监督管理机制不完善，使相当部分患者为减少医疗费用的自付部分，不需住院的要求住院，可以出院的拒绝出院，甚至自行选择检查方式或治疗药物等。

目前仅是医院的管理人员和护理人员在进行小规模的实践，临床路径的实施未引起多数医务人员的高度重视，传统的工作思路、工作习惯等，加上对临床路径的认识不足，这都会限制医务人员的临床思维和创新能力，并可能导致医务人员实施诊疗服务的自主权与临床路径相矛盾，阻碍临床路径的实施。为保证临床路径的顺利实施，首先，应加强对医务人员的宣教力度，使其明确临床路径实施的优点和意义；其次，对患者进行宣教，使其了解临床路径的优点，积极配合实施；此外，还应在政策上给予支持。随着人们卫生保健意识的逐渐增强，用比较低廉的药物满足人们日益增长的卫生保健需求，特别是满足人们的基本医疗保障需求，是医院义不容辞的责任和义务。临床路径的实施为合理、有效地利用卫生资源提供了新的医疗管理模式[4]。通过引入临床路径，可以实现医疗、护理优势互补，在保证医疗质量的同时更好地创造经济效益，达到社会效益与经济效益双丰收。临床路径不仅是先进的管理程序，更是先进的工作方法或工作计划，而且是新兴的医疗服务理念。当前只有及时转变医疗理念，才能正确认识临床路径。

[1]陶红兵，郭石林，陈璞，等.临床路径的实施对医疗费用控制的影响研究[J].中国卫生经济，2008，27（2）：63～65.

[2]Sadowski R，Dechert RE.Continuous quality improvement：reducing unplanned extubations in a pediatric intensive care unit[J].Pediatrics，2004，14（3）：628～629.

[3]王丽，江启成.循证医学与临床路径[J].中国卫生事业管理，2004，7：437～438.

[4]孙川，石志成，王立，等.临床路径在医疗改革新形势下的应用研究[J].当代医学，2009，16（1）：1～3.

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1671-1246（2010）22-0136-02