浅析我国社区护理现状及发展趋势

汪 琳 问明瑶

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 耳鼻咽喉科,湖北 武汉 430030)

社区护理是由护理学和公共卫生学理论综合而成,用以促进和维护人群的健康。它的实践范畴不限于某一特别的年龄群或某一疾病,而是提供连续性的动态的全科性质的服务。其主要职责是视人群为一整体,使用健康促进、健康维护、健康教育、管理、协调和连续性照顾,直接对社区个体、家庭和群体进行护理,使全民达到健康。社区护理包括社区健康和护理两个方面的内涵,它不仅注意到个人的健康和安宁,而且也注意到社区整个群体的健康。包括疾病和受伤的预防,健康的恢复与促进。社区护理是社区卫生服务事业重要组成部分,是我国护理在21世纪发展的方向,开展社区护理有利于促进护理学向生物-心理-社会模式转变。

一、我国社区护理发展现状

我国社区护理以往主要以预防为主。在农村,主要的预防系统是县(医院)、乡(卫生院)、村(卫生所)三级网,其中少数护士直接参与儿童的预防免疫工作。在城市,预防工作主要依靠市(医院)、区(医院)、街道(卫生所)三级网展开,医院设有预防保健科,具体负责辖区内的预防保健工作。有的医院开设通过电话、电视、网络等热线咨询和诊治,服务形式多种多样。还有的医院定期在街头义务为人群进行咨询和诊治、举办知识讲座、成立病友俱乐部等。尽管如此,随着人口的老龄化、医疗费用的大幅度增长、传统家庭结构的变化,人们对健康需求的不断提高等,简、便、廉的社区卫生服务大受欢迎。社区护理服务远远不能满足于人们的需求,社区护理丞待发展和完善。

二、社区护理的内容

1.家庭医疗护理

随着社区卫生工作的开展,大量不需要特殊仪器和技术处理的疾病,均可通过社区和家庭服务来满足患者的需要,家庭病床符合社区中相当一部分人的愿望,特别是可以满足慢性疾病和老年、体弱、行动不方便、到医院就诊有困难的患者的需要。我国家庭护理在近5年中有了一定的发展,在社区护理中占有一定的地位。社区护士在家庭护理中的任务是预防疾病、促进健康。李春玉调查表明,我国社区护士主要进行静脉输注、家访、测血压、肌肉注射、送药、健康教育等,以个案护理为中心。因此,社区护士应增加家庭护理服务项目,扩大服务范畴,加强对家庭的全面评估和对潜在问题的关注,提供高质量的家庭服务,将是今后家庭护理的发展方向。

2.预防保健护理

杨兴华等对社区预防保健服务需求情况的影响因素分析中提示,居民对预防保健服务项目需求排在前6位的依次是慢性病系统管理、体检、妇女更年期保健、老年精神卫生、康复治疗、计划外免疫。慢性病患情况、健康知识掌握情况是居民预防保健需求的主要影响因素,即随着慢性病患病率的增加,居民的预防保健服务需求也随之增加;居民健康知识掌握程度越好,其预防保健服务需求也随之增加。预防保健项目需求程度排在首位的是慢性病管理,说明社区居民对与慢性病的防治有着较高需求。社区预防保健工作的切入点可以是慢性病的系统管理和社区人群的健康教育。社区人群中的老年人、婴儿和孕产妇是社区服务的重要服务对象。他们正处于人生特殊阶段,面对的健康问题较多,社区护士可以为他们提供以预防保健为主要内容的社区护理服务。

3.康复护理

研究发现,出院后大部分脑卒中患者,由于缺乏康复知识,患病后的健康转归受到较大的影响。只有开展社区康复护理,帮助患者理解康复的意义,掌握康复锻炼的知识,学会调节不良情绪的方法,才能达到最大限度的康复,全面提高生活质量。目前,人们对生命质量的期望越来越高,对社区康复护理的需求也日益增长。社区中康复医疗的主要对象是处于相对稳定状态的残疾人、慢性病患者、老年人,其目标是使他们最终在身体、心理、社交及职业等方面获得最大的潜能,提高生活质量,融入社会。

4.健康教育和保健指导

为了实现WHO的全球卫生目标,护理工作的切入点从关注个体人的疾病转入到关注个体人的整体及人群整体。健康教育开展迅速、深入且形式多样化,效果显著。通过对居住环境、个人卫生、生活习惯的干预性教育,达到预防疾病、控制感染、自我保健,建立和形成有益于健康的行为和生活方式。据常亚萍等调查显示,北京市某社区人群的人均医疗时间为5.3min,人均护理时间是31.5min。说明在社区护理中,护士与社区人群的联系最为密切。这一特点决定了护士应该成为社区健康教育的主要承担者。然而,目前社区卫生服务站医生和护士的职责不够明确,许多护士能够完成并且适宜由护理人员来承担的项目(健康教育)是由医生来承担的。

5.传染病防治

社区护士对社区人群开展预防传染病知识的健康教育、负责有关传染病疫点或疫区的消毒、管理传染源、做好预防接种、搞好环境卫生、做好传染病的家庭访视工作等,社区护士在传染病防治特别是在传染病预防工作中起重要作用。

6.善终服务

临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科,是指对临终患者和家属提供姑息性和支持性医疗措施。近10年来,中国大陆相继创办了临终关怀服务机构,开展临终关怀临床实践和研究。社区家庭临终关怀是现代临终关怀服务的基本方式之一,近年来在国内已有较大发展。家庭临终关怀是临终关怀基本服务方式之一,指临终患者住在自己家中,由患者家属提供基本的日常照护,并由临终关怀机构常规的提供提供患者和家属所需要的各种临终关怀服务。这类机构通常是以社区为基础,以家庭为单位开展临终关怀服务工作。目前,我国的家庭型临终关怀已经和社区医疗服务结合在一起,其作用得以充分发挥。在我国,主要由从事社区医疗服务的社区医院来开展家庭型临终关怀服务,如李嘉诚赞助的宁养院。

7.心理卫生服务

社区护士运用心理学的理论和技能,通过各种途径指导社区人群调整心态,减轻压力,放松身心,保持身心健康,同时对社区精神病患者进行管理和康复指导。

8.学校卫生服务

学校卫生服务是以学生为服务对象的团体健康工作。主要包括健康服务、健康教学及学校环境卫生三大领域。学校教育可向家庭、社区人群辐射,是促进社区人群健康直接、有效的途径。

9.院前急救护理

如触电、溺水、气管异物、中毒等急诊患者,需要及时进行就地急救,以挽救患者生命,减少后遗症。社区护士不仅需要自己熟练掌握这些技能,还需对社区人群进行必要的急救知识和技能的培训,提供居民自救和互救的能力。

三、社区护理发展趋势

1.全面开展社区护理,实现全民健康目标

农村社区护理尚未引起广泛关注,我国有8亿人口在农村,农村经济条件、医疗条件落后,居民文化水平低,整体素质不高,环境不合理,需求多层次、多档次、范围宽及复合型的优质、经济、便利的医疗服务,而社区卫生服务正好适应了广大群众对医疗保健日益强烈的需求。在农村开展社区卫生服务工作,应坚持以乡(镇)村医疗机构一体化管理为前提,以合作医疗为基础,以人民健康为中心,以预防保健工作为主导,注意服务方式的连续性,服务关系的相对固定性,服务内容的综合性,服务价格的优惠性,使群众真正受益。

2.坚持体制创新,实现多元化社区护理服务

过去在社区卫生服务领域中过于强调政府办、政府管,缺乏竞争压力和动力,体制和机制难以创新。社区护理的观念、模式、内容难以跳出传统生物医学模式。主体多元化实施可打破部门垄断,并可充分调动社会各种资本加入社区卫生服务,拓宽筹资渠道。通过相互竞争,使社区卫生服务机构通过改善服务功能、服务态度等以适应市场需求,赢得居民信任。依靠科学管理降低运营成本,提高运营效率,通过价格杠杆,将实惠让给百姓,以真正意义的优质低价获得市场。同时,深化人事分配制度的改革,注重吸引人才,留住人才,培养人才,“按岗、按质、按量”分配,建立激励机制。加快城市二级卫生服务体制建立,扭转城市卫生资源配置的“倒三角”现象,促进资源的合理配置,引导社区居民“大病到医院,小病到社区”的正确消费观念。

3.改革现行的护理教育模式,积极发展全科医学教育

21世纪我国的全科医学教育将迅速发展,多层次、多渠道、多途径培养全科医学人才的全科医学教育体系得以形成,并逐渐走上规范化、科学化的轨道。在国外,全科医生教育培养模式有3种：高等医学院校教育、毕业后医学教育以及继续医学教育。我国目前正在进行医疗体制的改革,社区急需大量合格的全科医生,开展全科医生规范化教育和岗位培训是现阶段的重点。在培训计划中要有一定的总学时数,以保证培训的质量;课程设置应适应我国社区居民的实际健康需求,开设的科目避免与医学院校原有的课程重复,并安排社区实习。培训教材应注意系统性、实用性、发展性,容量适当,综合平衡,注意培养能力,建立一个以学校为中心,以医院、预防机构、保健机构、康复中心和社区服务中心为基础的教学基地网络系统。培养出一大批数量结构合理,业务素质优良,能适应社区卫生服务需要的卫生技术骨干队伍走向工作岗位,为推进21世纪社区卫生服务的进程发挥巨大作用。

4.实现卫生服务于基本医疗保险制度的衔接

医疗保险与城市社区卫生服务是医疗领域改革的新生事物。由于各地经济、居民卫生问题、医疗服务机构现状不同。医保的政策取向,直接影响各地参保人群对医疗卫生服务的利用。长期以来,人们习惯有病求医 ,对于防、治 、保、康、教、计划生育技术指导“六位一体”的卫生服务的接受需要有个过程。将社区卫生服务与基本医疗保险制度衔接,则是社区卫生医疗发展的必然要求。可持续发展的社区护理活动,有利于居民以比较低廉的费用获得优质、便捷的卫生服务。医疗保险制度“个人账户保门诊,社区统筹保住院”的管理模式,增强了参保居民的费用意识和节约意识。可通过对社区卫生服务供需调查,掌握医保覆盖情况。根据各地经济水平,遵循市场经济价值规律,建立社区卫生服务价格体系,选定服务项目,建立高效计算机网络信息系统,实行规范化统一管理。

社区医疗护理的水平代表着一个国家经济、文化的发展水平。因此在我国社区护理快速发展的今天,广大的护理人员及护理管理者应抓住机遇,迎接挑战,努力开创全面的社区护理,提高人们的生活水平。

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