业务流程改进在医院管理中的应用

丁燕华，孙 蔚，潘利文，范列英，于德华

（1.同济大学经济与管理学院，上海 200092；2.上海市青浦区卫生局，上海 201700；3.同济大学附属东方医院，上海 200120；4.同济大学医院管理处，上海 200092）

随着业务流程再造在企业中的不断推进，人们发现实施业务流程再造的效果并不理想，1994年的一项调查发现约有近 70%的业务流程再造项目是失败的或者收效甚微。哈默和钱皮等管理专家经过分析后认为，主要是业务流程再造被用得太多太滥，甚至用错了，更主要的是忽视了流程再造中“人”的因素。正是由于这个原因使业务流程再造逐渐回归理性，逐渐融人了业务流程改进(Business Process Improvement，BPI)的思想。

1 医院业务流程概述

业务流程是把一个或多个输入转化为对顾客有价值的输出活动，是以涉及为顾客提供产品或服务为最终目标的组织活动的集合[1]。一个典型的业务流程应包含下面六大要素：流程目的、输入资源、按一定秩序执行的活动、这些活动之间的结构、输出结果、该流程创造的价值等。

1990年，英国的迈克尔·哈默博士首次提出了“业务流程再造”（Business Process Reengineering, BPR）的概念。BPR是一种管理思想，它强调以业务流程为改造对象和中心、以关心客户的需求和满意度为目标，来对现行的业务流程进行根本的再思考和彻底的再设计，其主要目的就是要提高企业的经营效率和响应市场速度使企业加速发展[2]。而业务流程改进(Business Process Improvement，BPI)是一项通过不断发展、完善、优化业务流程，从而保持企业竞争优势的策略，在流程的设计和实施过程中，要对流程进行不断的改进，以期取得最佳的效果，流程优化不仅仅指做正确的事，还包括如何正确地做这些事。BPR和BPI的区别在于，前者是重新建立流程，具有彻底性，而后者是对现有工作流程的梳理、完善和改进，具有渐进性。

医院流程通常可分为行政管理流程、医疗服务流程和后勤保障流程。其中行政管理流程是战略流程，医疗服务流程是核心流程，而后勤保障流程是支持流程[3]。相对于医疗服务流程，行政管理流程和后勤保障流程可以归纳为医院的管理流程。医院流程管理就是以规范化的医院服务流程为中心，以持续提高医院绩效为目的的系统化方法。

2 国内外研究发展

在国外，BPR已经被成功地引入到了很多医院和卫生保健系统，用以对其作业流程进行重组。瑞典的Stockholm医院是首先系统应用工业企业管理技术的医疗机构之一，在手术流程的重组中，他们通过建立“手术准备室”，在手术准备室为病人适时进行预先麻醉的办法，成功解决了由于病人在手术室内进行麻醉所导致的从上一个手术结束到下一个手术开始之间平均需要 59分钟的问题。他们还对各手术室的功能进行整合，改变了过去一个手术室只进行某些种类手术的做法，使该医院不但解决了手术室的瓶颈问题，而且在增加手术数量的同时，还关闭了4个手术室的配置间[4]。

美国亚利桑那州的Mayo Clinic Scottsdale医院采用多领域融合方法对管理流程加以改变，成效非常显著。在流程重组之前，每个医学专家都只负责自己的垂直领域，并将工作情况上报给负责协调的管理者，而管理者再将各自管辖的工作情况上报给首席执行官。简言之，是一个复杂的垂直结构，许多其它医疗服务组织也是这种服务模式。然而，当医疗服务转变为以病人为中心之后，这种缺乏流程定义的现象就被意识到了。该医院根据当时的组织结构，将每一个接待处所提供的医疗服务作为一个流程单位。然后，由一个统一的管理小组将每个接待处所有的医疗性服务和支持性服务报告进行归纳融合。管理小组的成员来自于各个接待处，使其管理模式简单化和协同化了。Mayo clinic的这种多领域的融合性协同工作以及人员搭配，使其成为一种能够提供更便利医疗保健服务的组织，而这种依据市场化需求进行的变革，得益于其作业流程重组所带来的效率圈[4]。

美国俄勒冈州的 St.Charles医疗中心通过引入BPR，将某些护士的工作适当转给未取得医师资格证书的医务人员，并对医院财务系统进行重新设计，使其医院管理部门的工作人员从54人减少到16人，且每年节省了大约110万美元。康涅狄格州的Middlesex医院在应用了BPR之后，削减了106个职工，且通过重新构建管理的定位系统，将该医院每年的赤字减少了600万美元，同时还将很多的单科专业融合在一起。同样，在宾夕法尼亚州的Bryn Mawr康复医院，用BPR的方法减少了在填写病历时的一些不必要的麻烦，加强了病历管理，以便更好地处理安置职工每日的需求[4]。

英国伦敦的 Hillingdon医院在医疗服务流程的重组中，将血液检查由在中心化验室进行改为在患者所在的临床科室进行，使等待血液检查结果的时间大为缩短。重组后，得到血液检查结果的时间由原来平均至少需要1天缩短为5分钟。另外，他们还建立了一支快速反应队伍来对卫生服务流程中的各个环节进行监控，以保证流程重组所取得的成效[4]。

在国内，随着医疗卫生体制改革、卫生监督体制改革和城镇职工的基本医疗保障体制改革的逐步开展和深入，从90年代末开始，很多学者也开始注重对医院管理流程的研究和尝试。北京医科大学的马谢民副教授于1995年首先提出并进行了单病种合理住院流程与平均住院日的研究。1996年～1999年，马谢民[5]等人先后对结节性甲状腺肿手术、慢性胆囊炎伴胆石症腹腔镜切除术、乳腺癌（改良）根治、子宫平滑肌手术、肺癌等二十几种临床常见手术病种的住院流程进行研究，揭示了住院流程中存在的主要问题及共同原因，确定了流程中有价值住院日与无价值住院日，适宜住院日与非适宜住院日，首次提出“标准住院流程”这一概念。

闫冠华[5]等分两个阶段对临床常见手术病种进行住院流程再造。第一阶段,利用“主次因素图分析技术”确定研究病种参照作业流程系统性重新整合方法对其住院流程进行再造,使医疗服务效率明显提高,平均住院费用降低,医疗业务投入增加,而医疗服务质量没有受到影响。第二阶段,主要干预措施是控制乳腺恶性肿瘤手术并发症的发生率和把“下肢深静脉逆行造影”改在门诊完成。经干预,手术并发症的发生率由原来的 35.29%下降到28.29%。手术前后住院日、住院费用等均减少。

樊丽等用工业工程程序分析法通过“5W1H”提问技术进行了就诊流程分析。栾东庆等在制造业实施BPR的经验和风险的基础上讨论了医院实施 BPR的步骤和风险，讨论了HIS系统的发展情况及中国医院信息化的发展，对医院实施信息化及BPR进行了较为深入的探讨[5]。

整体上讲，目前关于流程再造的理论探讨性以及企业实施流程再造的应用研究文章很多，但是，国内的研究目前主要集中在医院工作人员的心得体会及理论研究者对企业管理经验、制造业领域的管理方法借鉴、移植到医疗领域，对医院流程改进的探讨目前尚不深入。目前国内文献缺少数据支持，现场的测定工作较少，重在理论分析上。

3 我国医院业务流程中存在的问题

我国现有的医院业务流程中主要存在以下几个方面的问题：

3.1 医院运营模块职能化分割[6]

随着社会经济的发展和科技的进步，人们的医疗需求日益多样化、个性化，现代医院尤其是综合性医院的医疗分工愈来愈细，对医疗效率的要求也愈来愈高，这一切都要依赖庞大的组织结构作保障，而庞大的职能化组织结构必然形成臃肿的金字塔型组织结构。职能型的组织方式将医院分成职能科室，各科室在职责上严格分工，组织被分割成众多职能模块。职能分割之后虽然能提高各部门的专业化水平，但也会造成各部门各司其职，合作协调能力降低的现象。

3.2 纵向串行流程模式导致效率低下[6]

纵向串行模式即在医院中，对各个流程进行排序，病人要以既有的流程进行操作，并且后一流程的进行必须以前一流程的完成为前提，由于串行流程中各活动是先后发生的，前一活动的输出正是后一活动的输人。这种方式成了当前医院的主要业务运作方式。由于串行方式在医疗资源配置和信息共享的限制导致运行的低效率，医院流程的增值能力差。如医院中的手术流程存在各个方面的时间浪费，如等待麻醉、等待医生到来，手术室人员间以及手术室人员与病人之间的沟通不良问题，操作人员的素养也会对手术流程产生一定影响，而最主要的是管理技术不当，手术室利用率不高，设施布局不合理，导致手术时间延长。医院的检验流程也是导致病人排长队的一个重要因素，实验室流程可以分为分析前部分、分析部分和分析后部分，资料显示：在整个实验室的检验过程中，样品前的处理占据了整个检验过程时间的65%，而整个分析过程只用了15%的时间，所以为了提高实验室的工作效率，应该将重点放在分析前和分析后部分，尤其是分析前复杂的手工操作，应尽量实现其自动化，而在很多医院中都存在标本输送不及时的问题，直接降低了检验科的效率。

3.3 与患者的多点接触影响满意度[6]

由于医院的业务流程的职能化，医疗信息难以共享，患者在接受医疗服务时，必须与医院流程中的多个流程节点接触，造成了病人常排队和排长队现象，而任何一个环节都有一定的医疗资源，这就极大地影响运行效率，影响患者对医院的满意度。

3.4 科室空间设置不合理，导向指示不清楚

由于医院规模在逐步扩大，导致建筑设计越来越像迷宫，加上导向指示不明确，这样就导致了病人的来回跑，尤其是一些检查项目，收费处和检查科室相距很远，病人往往需要经过好几个繁琐的过程才能完成，耗时耗力，降低了病人满意度。

综上可知，医院业务流程存在的突出问题主要是流程职能化所产生的大量不增值的环节的存在，导致病人重复排队，必须对其进行改进。有专家曾对上海某公立医院进行了排队挂号的现场研究，并运用仿真软件对医院的挂号流程进行模拟和分析。结果表明，如果每个病人先预检再挂号，那么平均和最大周期时间会分别降低8.5%和 25.7%，并提出了将现有的多队列多服务台的模式转变为单队列多服务台的模式，同时设置准备队列以进一步提高服务响应效率。

4 医院业务流程改进的实施

医院流程管理就是以规范化的医院服务流程为中心，以持续提高医院绩效为目的的系统化方法，即以业务流程理论为指导，以“流程导向”为目标，以“顾客满意”为标准，运用现代人文手段，通过建立流畅的服务链，对院内所有工作流程和与院外沟通的工作流程加以改造。

为了提高顾客满意度，在实践中应把医疗技术和服务质量持续改进作为核心流程, 确立“住院流程”、“门诊流程”和“质控流程”为关键流程，并以此为突破口,选取关键流程再造,建立健全医院质量管理体系,将过去单一的部门质控扩展为全院性、全方位的质控网络。在应用BPR的同时，医疗保健系统还可以同时使用全面质量管理、连续性质量促进、以病人为中心的护理以及危急情况路径方法等来提高医院的效率。这些方法是各自独立的，但大多数情况下协同使用会使成效更加显著。在同一个部门联合应用作业流程重组、以病人为中心的护理以及危急情况路径等，可增加最大化流程重组成功的可能性[7]。

在实施流程重组的过程中，成立指导委员会和专门的项目小组，将改变的流程规范化，并勇于对流程的核心部分进行重组，这样才能增强卫生服务组织的竞争力，对流程进行改变与对结构进行改变同等重要[2]。对医院现有的业务流程进行改造，主要分为以下六个阶段：

第一，战略决策。这一阶段包括争取医院高层的支持，寻找发现流程再造的机会，评估信息技术的需要，再决定要改造的流程。

第二，流程改进计划及动员。这一阶段要让成员有心理准备，改变思想观念和思维方式，医院在新、改和扩建时,要进行换位思考,围绕病人需要充分考虑各科室在空间位置上的合理性,对现有布局依照服务流程优化的要求进行整合,逐步改善医疗服务的硬环境。

第三，流程诊断。这一阶段要记录原有的流程，运用鱼骨图、头脑风暴对其进行分析整理，找出流程中的瓶颈，并对其进行深入分析，找出问题所在，为改进提供依据。

第四，改进设计。分析原有流程之后，就要涉及新的流程，其中还包括新的人事结构和组织结构，新的信息系统等。要从医院整体面去考虑BPR与设计，而不是仅仅追求局部流程最优，做到流程设计统筹兼顾、整体最优。流程优化组合必须抓住关键环节：①与病人关系最密切的流程,如门诊、急诊、入院流程等；②不合理的、对整个流程优化阻碍最大的流程，如科室的功能设置、空间布局等；③最容易成功、最能获得医务人员支持和参与的流程。有人曾对上海某医院的手术室进行模拟改进，发现通过术前准备间和复苏室的利用，可以避免麻醉师、医生和护士争夺手术室资源的现象，手术台的准备时间比原先减少了一半，进入系统的病人也比原先增加了许多，提高了医院手术室的整体利用率。

第五，实施阶段。即把重新设计好的流程付诸行动，重建人事和组织等。在实施过程中要严格按照新设计的流程进行。

第六，评估成效。流程再造是一个持续不断的过程，评估项目包括新流程的表现。信息系统以及生产效率等。通过法制的手段将其结果和过程连接起来，通过奖惩实现对结果的评价。这些措施到底能否行得通，最终还得由患者去判断、去认可。

在医院流程改进过程中，可以运用到以下工具：全面质量管理、六西格玛和ISO9000。TQM、六西格玛和ISO9000的灵魂都是质量改进，而且在原则、表现特征、实施工具等方面具有共同之处：都强调以顾客为关注焦点，以满足顾客需求为质量改进目的、强调全院参与性、强调跨部门的合作、强调科学工具的使用和数据事实、强调数据事实、具有相似的质量改进操作程序。三种质量管理方法在规范医疗服务行为、改进医疗服务质量、不断实现以病人为中心医疗服务目标方面发挥着各自作用。

目前存在这样的情况，在对质量管理方法进行分析中，夸大六西格玛作用，压低TQM和ISO9000的价值。其实大可不必“厚此薄彼”。作为集临床诊疗、护理、医技检查、后勤保障、设备管理、行政职能、科学研究、人才培养（教学）、信息技术、财务运营等多行业、多功能于一体的医院，对具有鲜明制造业特点的TQM、ISO9000和六西格玛可以采取汲取精华、兼容并蓄的方法加以应用。不应刻意抛弃或刻板使用某种方法，而是根据医疗服务业和相关支持的特点，有选择地予以实施质量改进。所以，目前医疗服务质量改进的理念应是“全方位质量管理”。

5 结语

综上所述，通过改进医院的流程，可以大幅度提高工作效率，病人的各种相关手续简化之后，还可以提高满意度，改善医患关系，减少医疗纠纷。通过流程管理，还能找出流程中不合理的环节，最大限度优化资源利用效率，提高医院资源配置水平，降低运行成本，提高经济效率。可以预言，医疗服务流程管理理论正在向我们走来，即将影响和改变我们的医院。

[1]何荣辉.不同类型的业务流程管理系统研究[D].南京:江苏大学,2009.

[2]魏晓雁.A医院业务流程再造研究[D].南京:东南大学,2005.

[3]徐 刚.工业工程应用于医院流程改进研究[D].天津:天津大学,2006.

[4]李 航，梁万年.作业流程重组在医院管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2003,(7):402-404.

[5]郭爱勇.医疗服务流程再造在医院管理中的应用[J].东南国防医药,2006,(3):218-219.

[6]朱丰根.论医院流程管理的模块选择[J].现代医院，2008,(2):87-88.

[7]舒泽蓉.大型综合医院流程管理思路探析[J].西部医学,2009,(1):148-149.