老年高血压病的治疗体会

陈默

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,高血压病是心血管疾病死亡的主要原因之一。其发病率随着年龄的增长而增加。老年高血压患者占高血压患者的 60%～70%。高血压是导致老年充血性心力衰竭、脑卒中、肾功能衰竭、冠心病、主动脉夹层发病率和病死率增加的主要危险因素之一。因此,对于老年人高血压应尽早给予临床干预,最大限度地降低老年患者的病残率和死亡率,达到延长老年患者的预期寿命和提高生活质量的目的。

1 老年高血压患者的临床特点

1.1 老年高血压的诊断 老年高血压的诊断标准与普通成年人相同,即年龄在 60岁以上,未服药物的情况下,收缩压≥18.7 kPa和(或)舒张压≥12.0 kPa为老年性高血压;收缩压≥18.7 kPa,舒张压≤12.0 kPa为单纯收缩期高血压(ISH)。

1.2 老年高血压以收缩压升高为主 老年高血压的显著特点是以 ISH为主。老年人由于动脉顺应性,特别是大动脉的顺应性降低,动脉硬度增高导致的收缩压升高、舒张压降低,并且舒张压在 60岁之后开始逐渐降低,然而收缩压却随着年龄逐渐升高。如果不治疗,ISH可以加重大动脉硬度,导致ISH进一步增高。因此,在老年人中,收缩压比舒张压更准确预测死亡率和心血管疾病的并发症。

1.3 老年高血压控制率低 60岁以上人群高血压的发病率是 40～59岁之间人群发病率的 2倍。虽然近年来老年高血压的知晓率有所改善,但是血压的控制率仍不理想(仅仅50%得到治疗)。

1.4 老年高血压合并症及并发症多 老年高血压患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等,这些疾病的存在降低了老年高血压患者的耐受性,疾病之间的药物相互作用极大地影响高血压治疗效果。

2 老年高血压非药物性干预

限制钠盐摄入、减轻体重、适当运动及保持心态平和等非药物治疗是降压治疗 ISH的基础。TOHP实验评价了减轻体重,限制钠盐摄入可使血压下降且差异具有显著性,而其他措施对血压下降无显著性。

3 药物治疗

3.1 老年高血压的用药原则 ①应根据老年人的生理及药动学特点,降压治疗方案要简单化、个体化、有效化;②老年高血压病主张联合用药,即发挥不同药物的协同作用,可提高疗效,减少单药剂量增加引起的不良反应,从而更好地应对老年患者因并发症带来的多种治疗矛盾;③在保证疗效的前提下,降压药物从小剂量开始,缓慢降压,密切观察降压幅度和不良反应,避免降压过快过猛;④推荐使用长效降压药物,以利于平稳降压,提高治疗顺应性;⑤老年高血压患者自身慢性疾病种类多,选用降压药物需注意与治疗其他疾病药物之间的反应[1]。

3.2 老年高血压药物选择 ①利尿药:适用于无并发症的老年单纯收缩期高血压,小剂量噻嗪类利尿剂应用可明显降低脑卒中和冠心病事件发生,逆转左室肥厚[2]。但避免使用大剂量和强效利尿剂,防止发生电解质紊乱及低血压;②钙拮抗剂:作为治疗高血压病的传统用药,具有明显降低外周血管阻力及扩冠作用,有效地抗血小板聚集,防止动脉粥样硬化的形成,保护血管内膜。其优点是降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量,对血糖、血脂等代谢无不良影响[2],特别是长效制剂能与其他降压药物广泛联合使用,使用于老年高血压合并冠心病、心绞痛、糖尿病、肾病等;③β-受体阻滞剂能显著降低脑卒中等心脑血管的发病率和死亡率,老年高血压患者应使用有选择性的 β-受体阻滞剂,尤其是高血压合并快速心律失常、急性冠脉综合征、心肌梗死后的患者。对于哮喘及慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、心脏传导阻滞应避免使用;④血管紧张素转换酶抑制剂ACEI能安全有效降低血压,尤其能有效降低心衰的残病率和死亡率,能有效延缓糖尿病肾病的进展。在老年高血压人群中具有良好的耐受性,为高血压合并心力衰竭、糖尿病肾病的首选药物,不良反应为刺激性干咳;⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB具有与ACEI相同的降压效果,减少心血管疾病的危险性,保护肾脏功能。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少,不引起刺激性干咳,持续治疗的依从性高;⑥α1-受体阻滞剂的作用机制为选择性阻滞血管平滑肌突触后膜 α1-受体,舒张小动脉及静脉,降低外周阻力,其主要不良反应是体位性低血压。但由于该类药物有改善血脂质代谢,对糖代谢无影响且能减轻前列腺增生患者的排尿困难,对老年高血压合并脂质代谢障碍或前列腺增生的患者有一定疗效,需密切关注血压变化,慎重选择。

4 小结

高血压在心脑血管事件的发生和发展过程中起着重要的作用,严重影响老年人的健康和生活质量,控制高血压是老年人预防心脑血管病及降低死亡率的关键。随着我国老年人口的增多,老年ISH已占老年高血压总人数的 53.21%[3]。而且通过药物控制收缩压比控制舒张压更难,因此,ISH已成为目前老龄人口所面临的一个主要的健康问题。全面了解老年ISH对减少靶器官损害,降低死亡率,以及对今后探索老年ISH治疗的新途径有着重要意义。

[1]赵鑫,曲毅,方宇 .高龄老年高血压的临床研究进展 .心血管病学进展,2009,30(1):50-53.

[2]王红,李力,王汉斌.老年高血压的药物治疗.中国医刊,2009,44(1):67-78.

[3]吴锡桂,段秀芳,黄广勇,等.我国老年人群单纯收缩期高血压患病率及影响因素 .中华心血管病杂志,2003,319(6):456-459.