不典型急性心肌梗死临床分析

郑怀华

随着我国人口的老龄化,冠心病发病率也逐年上升。不典型急性心肌梗死临床表现复杂多样,容易误诊,且病死率较高。我院 2004年 12月至 2009年 10月收治的不典型急性心肌梗死患者 75例,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 75例,其中男 45例,女 30例,年龄 45～85岁。根据临床症状,表现为急腹症 15例,急性胃肠炎 15例,低血压、休克、心力衰竭 15例,心律失常 12例,合并肺心病 13例,神经精神障碍 5例。本组中伴糖尿病者 6例,伴高血压者 10例,伴高血脂者 12例。38例中早期误诊 11例。

1.2 诊断标准[1]老年患者突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者,都应考虑本病的可能,宜先按心肌梗死来处理,并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。

1.3 心电图改变 梗死型 Q波形成,S T段呈弓背向上型抬高及 T波倒置,并且有规律性动态演变 45例。无明显S T段抬高 12例,延缓出现梗死图形 8例。常规导联不显示梗死图形6例,仅ST-T变化,无 Q波 5例,3例心内膜下,4例下壁再梗。频发性室性早搏18例,房性早搏6例,室性心动过速 6例,窦性心动过缓 6例,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)15例,Ⅱ度AVB7例,Ⅲ度 AVB2例。

1.4 心肌酶谱 血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(L D H)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1),除 2例升高不明显外,其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。

1.5 治疗与预后 确诊为心肌梗死后均及时予以心电监护、吸氧、抗血小板聚集、改善心肌供血、缩小梗死面积、稳定粥样硬化斑块、抗心律失常和纠正心功能衰竭等治疗。本组患者均临床治愈出院,随访至今无复发。

2 误诊

2.1 误诊为急腹症[2]因有剧烈腹痛、恶心、呕吐等消化道症状,被误诊为急性胃肠炎、消化道穿孔、胆囊炎。这是因为迷走神经传入纤维感受器几乎都是位于心脏下壁表面,当下壁心肌缺血缺氧时,迷走神经受坏死心肌的刺激,同时心排出量降低,组织灌注不足,故常表现为急腹症。

2.2 误诊为脑血管疾病 急性心肌梗死时心排出量降低,脑供血不足,尤其左室前壁受颈交感神经支配,反射性引起脑血管痉挛,致脑细胞缺血缺氧引起神经精神症状,易误诊为脑血管疾病。

2.3 肺心病合并急性心肌梗死时,由于常缺乏冠心病史,且患者长期低氧血症和高碳酸血症影响脑细胞功能,使肺心病患者对疼痛刺激的敏感性下降,因而易被忽略。

2.4 合并糖尿病及高血脂者往往无症状,这因为糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经形态学异常,尤其是交感神经纤维的病变,使痛觉冲动传导减慢或受阻而发生无症状心肌梗死或症状发生延迟。高血脂可影响心脏神经鞘膜,使痛觉冲动传导减慢或受阻而发生无痛性心肌梗死。

3 讨论

3.1 发病机制 急性心肌梗死最常见的病因是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重持久地急性缺血、缺氧,导致心肌缺血性坏死。

迷走神经是脑神经中行程最长,分布范围最广的神经,其颈心支与交感神经的心支一起构成心丛,位于心的底部。当急性心肌梗死时,心肌处于持久的缺血、缺氧状态,心肌细胞发生水肿、缺血、缺氧或坏死,心脏迷走神经细胞内渗透压增高,缺氧影响了细胞的有氧呼吸,损害了线粒体的氧化磷酸化,使ATP的产生减少甚至停止,导致了细胞损伤或坏死;缺血、缺氧又造成过多的代谢产物积聚,如乳酸、丙酮酸、多肽类物质等可刺激心脏内自主神经的传入纤维导致躯体感觉神经元的兴奋性加强,引起躯体不同部位的牵涉痛。

3.2 不典型的原因 老年人神经系统敏感性差,痛觉阈值升高。心力衰竭后颈动脉窦反应迟钝,脑缺氧痛觉反射中枢被抑制。冠状动脉管腔狭窄逐渐形成,心肌长期缺血缺氧,代偿性侧支循环形成,AMI后不引起疼痛。头晕、晕厥为首发症状是因为心排血量降低或严重心律失常使脑供血不足。梗死区血管与神经长期缺血,使其对疼痛的敏感性降低,长期慢性冠状动脉供血不足,心肌纤维化与变性,使感觉神经末梢受损;心肌梗死面积较小,向血中释放的致痛物质较少,不足以引起疼痛;老年患者合并多种慢性疾病,原有疾病症状可能掩盖疼痛。

3.3 预防误诊 老年人为冠心病高发人群,如果合并内科疾病时,应注意心肌梗死的可能性。临床上遇到下列情况应及时进行实验室检查:40岁以上无明显诱因突发心衰或周围循环衰竭;突发意识障碍、晕厥、抽搐等脑循环障碍,伴心音异常者;突发上腹痛,颈、肩、上臂、腰背痛、牙痛、咽部不适,无相应部位体征,伴有胸闷、大汗等不该有的心血管体征者;老年冠心病患者突然胸闷、憋气加重而与肺部体征不符者;突然出现严重心律失常、大汗者;原有高血压而血压突然下降伴胸闷、大汗等。

[1] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008:291

[2] 王玉梅 .36例无痛性心肌梗死误诊原因分析.中原医刊,1997,24(11)46.

[3] 宋玉明,不典型急性心肌梗死30例临床分析,中国社区医师,2008,26(11)154.