异地安置人员医保管理的亮点与难点

文/谢秀清

异地安置人员医保管理的亮点与难点

文/谢秀清

江西赣州市建立的“一个平台三个机制”，在异地安置人员医药费用的及时报销等方面发挥了积极作用，但对异地医疗机构的监管、预防欺诈行为方面依然存在难点。

为异地安置人员提供医疗保险管理服务是医保工作的一大难点。工作中既要保障异地安置人员的医疗保险待遇，又要防止医保欺诈行为的发生，确保基金安全，医保经办机构责任重大。妥善解决异地安置人员的就医管理服务问题，找出一条与异地相互协作、简便易行的管理途径，是江西赣州市多年来一直在探索的一个重要课题。

一、异地安置就医管理的基本情况

赣州市在医保改革之初就实行了异地安置管理，主要是定额报销管理。随着全市各县（市、区）医疗保险制度改革的启动，在市、县两级统筹的前提下，异地安置管理既有定额结算方式，也有回参保地审核报销方式。

2006年，借助全市联网的医保计算机网络系统，赣州市探索实行了全市范围内“医保一卡通”。赣州市区域内（含市本级、各县市区）的参保人员持医保IC卡可以在辖区内的任何医保定点零售药店刷卡购药，在定点医疗机构刷卡就医，按参保地医保政策报销医疗费。安置在赣州市区域内的参保人员，已经不存在异地安置管理问题；对于安置在赣州市区域之外的参保人员，有的继续实行定额报销，有的在选定的定点机构就诊先垫现金，回参保地医保经办机构按参保地的医疗保险政策审核报销。到目前为止，赣州市异地安置管理情况总体良好，管理工作有序运行。2009年，市本级安置在赣州市其他县（市）的为6696人，安置在赣州市区域外的为953人，区域内安置人员人均报销医药费用4730.91元，区域外安置人员人均报销医药费用9996.16元。

二、做好异地安置人员医药费报销的具体做法

在异地安置人员医药费用报销管理方面，赣州以方便参保人员为立足点，着力打造“一个平台三个机制”。

（一）打造网络支撑平台，方便参保人员医疗费用报销

异地安置人员管理难，难在各地的医保政策、经办管理业务流程、享受的待遇等各不相同上，没有连接各地医保中心的数据对接和转换平台。为了解决这个问题，赣州借助市、县、乡三级联网的医保计算机网络平台，从2006年开始在全市范围内实行了“医保一卡通”。赣州市医疗保险局承担了数据对接和转换中心的职责，全市18个县（市、区）的医保数据在这里集中对接，参保人可在赣州市区域内各地直接刷卡就医，即时在医保定点机构结算费用，结算不再上浮10%的费用，既方便了参保人，又减轻了参保人负担。市医保局按季与各县（市、区）进行费用结算。2006年以来，赣州市医保一卡通累计发生就医59.29万人次，费用结算达73.2亿元。

（二）完善结算机制，减轻参保人员负担

为减轻市外异地安置人员的医药费用负担，赣州市在管理服务中从结算方式、报销时间和报销环节等方面不断提高服务水平，赢得了参保人员的好评。

1.将异地安置人员医药费定额结算改为据实审核结算。赣州市原来实行费用定额包干制，经过运行实践后，发现定额包干制不仅不能很好地满足参保患者的医疗需求，也很难起到节省费用的作用。为此，赣州对结算方式进行了调整，实行按费用发生额审核报账制。调整后，异地安置人员每年人均减少医药费用4000～6000元，既减少了统筹基金支出，也切实减轻了参保患者个人的医药费负担。

2.缩短医药费申报时间，加快费用报销进度。往年异地安置人员的医药费均在年底报送市医保局。如今，材料报送时间改为每年3、6、9、12月共4次，报销周期相应缩短了9个月。对异地离休干部还实现了20天内完成费用结算，提高了异地就医人员对医疗保险经办机构的满意度。

3.简化报销环节。以前异地安置人员的医药费材料必须先交给所在单位，再由单位安排专人在规定时间内报送市医保局审核。现在参保人可以通过单位、亲朋将材料送到局里，也可以将材料直接邮寄，报销金额由市医保局直接打到参保人的个人存折上，减少了参保人员往返报销医疗费用的负担。

（三）建立异地代办机制

赣州市对安置在上海的参保人员，委托江西省人力资源社会保障厅驻上海办事处代办医疗费用报销，简化了报销程序，使参保患者能够方便、及时地报销医药费。今后，赣州市打算扩大异地代办范围，为更多的异地安置人员提供方便、及时的医药费用报销服务。

（四）建立健全异地联查机制

异地安置人员就医管理本来就存在监管困难的问题，不时出现冒名顶替、伪造病史资料骗取医疗费用等现象。为了解决这个问题，赣州加强了与异地医疗保险经办机构的合作，建立了异地联查机制。在审核异地医疗费用时若对相关资料有疑问，可以请就医地医保经办机构或定点医院协助核实情况，此举有效地避免了一些弄虚作假现象的发生。

三、存在的问题

（一）参保人员负担重

由于赣州市与参保人员安置地的医保政策不同，就医的医疗机构不能依照赣州市的医保政策提供医疗服务，难免会有部分医疗费用超出赣州市医保规定范围，最终只能由参保人员承担，参保人员异地就医的实际费用负担一般都超出赣州市。另外，按政策规定参保人员在安置地就医，其个人负担比例在参保地的基础上上浮10%，也加重了参保人员的负担。

（二）医院监管难

参保人员异地就医时，都被就医地的医疗机构视为自费病人。遇到医疗行为不规范的医疗机构，由于缺乏参保地医保机构的监管，参保人员容易受到过度医疗服务行为的损害，其经济负担也随之加重。特别是在省外大城市的就医人员，其医疗费用人均高出本市近一倍，对参保地的医保基金造成一定的压力。如赣州市上年在省外的人均住院费用为11603元，在市本级的为7424元。虽然赣州市也与一些省市建立了联查机制，但对于冒名顶替、伪造病史资料骗取基金等欺诈行为，核查起来难度较大。

（三）垫付增加了个人负担

因在异地就医时其医疗费用都需要个人用现金垫付，待出院回来后才能报销。垫付现金和办理报销手续都增加了参保人员的额外负担。

四、对策建议

（一）进一步完善“全市医保一卡通政策”，实现全省统一政策省级统筹

建立全省统一的医保计算机经办管理平台，通过平台实现全省医保一卡通，省内参保人享受参保地待遇，即时报销。对于在省外的异地安置人员就医情况，建立省际联合机制，加大异地联查的力度。

（二）探索全省范围内异地安置人员属地管理

在全省各地政策不一的情况下，可由省医保经办机构牵头，门诊费用由参保人员个人包干使用，住院费用委托异地医保经办机构定额管理，公务员医疗补助和补充医疗保险仍回本地按规定报销，各地医保经办机构对安置在当地的退休人员按照本地参保人员的就医规定进行管理。

（三）国家有关部门制定全国统一的医保政策，加快金保工程建设进程

出台一项各种人群可以根据自身经济状况自由选择缴费和报销比例，简单易懂、统筹层次高、业务便于操作的城乡一体化医疗保险政策，体现政策的透明性、公平性和实用性。

（作者单位：江西省赣州市医疗保险局）