卫生服务安全与质量的规制

JudithHealy副教授：

我今天跟大家谈一下怎么管理好医院卫生服务的质量问题。不仅仅是医院， 所有卫生服务的安全和质量。

1 不良事件

为什么要关注病人的安全和质量问题呢?通常病人到了医院都觉得是很安全的。但是事实上在很多国家做的研究表明，事实情况并不是像过去所想的那样， 美国、英国、澳大利亚和其他欧洲国家所做的研究表明， 医院的病人中有4%～10%都经历过各种各样不良的医疗事件。政府对此也非常的关心。因为在医院和医疗服务机构所发生的各种不良卫生事件可能带来很严重的政治后果， 每一例不良事件都有可能发生上百万的赔付和赔偿的问题， 所以它是一个成本很高的问题。

所谓应对不良事件指的是什么呢?比如病人在住院期间，发生了院内感染， 住院时间延长了， 这样一来， 医院就要投入额外的资金， 这就是不良事件。这些不良的医疗事故对病人和其家庭也会产生不良的影响。

2 针对不良事件的安全策略

在设计体系的时候， 应该首先设计出一个安全的体制和体系；然后还必须要有一个安全的文化， 医生在行医的过程中必须要时时刻刻关注病人的安全问题；最后还需要一个系统的规制策略， 能够控制和调整好医疗卫生服务提供的行为。

2.1 安全的体制、体系和文化 卫生服务行业对病人安全问题的认识是非常缓慢的， 不像航空业、采矿业， 这些行业都知道自己这个行业是一个高危险性的行业。卫生行业长期以来都认为是很安全的行业。我们可以从其他的行业借鉴很多的经验， 比如航空业， 飞行员在开飞机之前， 都要检查每一个仪表、每一个仪器是否毫无故障， 是否正常运行的， 我们的医生在开展工作的时候， 是不是每一项服务都这样做?我们的外科医生在每一例手术前， 都应该像飞行员一样来检查一下看看需要手术的这个病人对不对， 部位对不对， 各种机械、各种设施是否运行良好， 然后再进行手术。所以， 保障病人安全的策略， 第一个策略就是要设计一个安全的体系， 安全的制度。比如在医院建设的过程中， 地板必须要防滑的， 防止病人摔倒；而且要控制院内感染的话， 洗手的各种措施、规章制度必须要很健全。要改变医疗卫生服务的文化就意味着必须要把病人放在医疗卫生服务的核心地位， 必须要建立一种 “以人为本的医疗卫生服务体系”。医生在提供卫生服务的过程中， 可能会犯很多的错误， 但这并不是说医生就比别人容易犯错误， 医生之所以容易犯错误是因为医疗体制非常复杂， 比如说医生的工作量非常重， 医生需要看很多很多的病人， 疾病又非常复杂，所以他容易犯各种各样的错误。现在越来越多国家的政府开始对医疗服务进行规制和调控， 政府都已经意识到了让医疗卫生人员自己去做自己的事儿是不行的， 如果不对其进行调控和规制， 在医院、卫生机构就会出现各种各样的麻烦、各种各样的错误。

2.2 规制策略 什么叫规制?规制并不简单的是指制定一些规则， 规制实际上是指设定各种各样的条件设法影响医疗服务的过程。而且规制不单纯的是政府的职责， 需要多家利益相关集团共同来努力。政府主要是进行立法， 制定政策， 制定各种规章制度， 建立规制性的组织制度。各个国家的文化是不一样的， 所以各个国家所采取的规制策略也不完全相同， 比如英国、澳大利亚、新西兰、法国和丹麦这些国家在规制上主要由政府扮演角色， 所以政府和专业组织机构、专业人员进行合作， 来对卫生服务进行调控和规制。而美国所采取的措施和其他的国家相比， 他最大的特点就是更多的依赖市场的力量， 通过市场来进行调控。

我个人认为反应型的规制模式是比较适宜的， 可以用于医疗卫生服务行业的一种规制模式。反应型的规制模式是指什么呢?我们对卫生服务进行调控的时候， 首先需尊重医疗卫生服务的专业人员， 要考虑卫生服务的文化， 卫生服务的守则和规范等， 在这个基础上， 然后我们再来考虑怎样对他进行调控。所以这些措施我们把它叫做 “软规制”。当软规制不起效的时候， 这个时候才考虑是不是把这种软规制措施进一步加强， 变成硬度、强度比较大的规制措施。

所谓的反应型规制应该从金字塔的底层开始， 底层的就是叫自愿主义， 在规制的时候， 让这些医生自己来进行调控， 采取的措施有各种各样的临床指南， 培养一些临床上的学科带头人， 还有对个人的医疗卫生服务进行监控， 继续教育、培养等措施。这应该是第一步要考虑的措施。在这个基础上， 再考虑第二步的措施——市场的机制， 比如提供一些财务上的激励机制。市场调控措施包括设立病人投诉制度， 病人如果不满的话， 有相应的渠道可以提出投诉。这样的措施在美国一些国家用的比较普遍， 可是在澳洲用的比较少。除了市场机制之外，接下来可以考虑的是行业自控。行业自控的措施是非常多的，在很多国家都采取这样的措施。因为就医疗服务行业来说， 这个行业的自控能力相对来说还是比较强的。在行业自控之上可以采取的下一步措施叫做协同规制， 这表示政府和专业组织机构以及非政府组织机构如何共同进行调控。另外一种措施叫做荟萃规制， 设定了各种各样的规章制度， 然后设置一些审计机构， 这些审计机构对这一些规章制度的落实情况来进行审查。在金字塔的顶部是命令控制， 由政府来做， 政府通过立法， 通过各种政策强制性的手段， 强迫性的执行各种规章制度。在金字塔的底端叫专业人员自愿调控。

国家采取哪些措施来规制卫生服务行业。最近几年采取的比较常见的措施包括以下几个方面：第一是设定法定的机构，这个机构专门负责卫生服务质量和病人安全方面有关的事故。这样一个机构和过去那种行业自控完全不一样了， 行业自控完全由行业内的人给行业设定规章制度。而这里所谈到的由国家设定的法定机构有方方面面的人员代表， 这个代表不光来自有医疗服务行业， 还有来自于政府的代表以及来自于老百姓和消费者的代表， 所以这是一个全社会对医疗卫生服务行业的监督。

现在有越来越多的国家开始加强医生的执业注册制度， 很多国家， 每年都要对医生的行医资格进行审查， 如果说在过去一年里医生没有完成足够的继续医学教育学分， 那么医生就不再具有继续行医的资格了。还有很多国家建立起一个独立的专门对组织机构进行惩罚的纪律规制机构， 因为过去都是行业自己所设置的各种规章制度， 但是现在专门设立一家独立的机构或多家独立的机构， 由这些机构对医疗服务行业进行纪律上的审查。

现在有越来越多的政府以及院外的其他民间组织机构开始加强对医院的规制。当然有的国家是利用政府直接对医院进行规制， 但还有一些国家不是政府直接对医院进行规制， 而是设立一个独立的组织机构对医院进行规制。比如说英国有一个服务质量管理署， 这个管理署是独立于政府的一家机构， 他有足够的权利去审查每一家机构， 对医院进行检查， 来审查他们的卫生服务质量和病人安全。

给院方发执照也是越来越严格。在加强发照管理的基础上， 很多医院还加强了医院的评审制度， 这种评审不仅频率越来越高， 而且还关注质量方面的指标。在有些国家， 医院的关键绩效指标是完全公开的， 比如说在德国、荷兰这些国家， 公开了之后， 所有的老百姓都可以直接看到哪家医院的绩效到底如何。

2.3 小结 总结以上规制措施， 可以得出以下几点结论：（1）在规制医疗卫生服务的过程中， 有一个非常基本的原则，就是透明度越来越高。希望公众和病人能够得到越来越多的信息。向公众报告各种事务， 实际上是一个非常强有力的规制工具。到目前为止， 消费者对这些公开信息的利用还是比较缓慢的， 但是相信随着国际互联网的发展及信息透明度的增加， 越来越多的消费者会利用这些信息， 这样一来， 就会对卫生服务机构产生规制效应。 （2）在很多国家， 医生的登记注册的信息是完全公开的， 病人可以上网查询。医生拥有什么样的资历， 过去曾经受过什么样的纪律处罚都会查询到。如果医生被吊销执照的话， 信息也会在网上公开。很多国家都引进了公开公示的制度。一旦有医疗事故或者不良事件发生了， 马上告知公众。

在世界范围内， 对医疗卫生服务的规制措施是越来越严格。现在人们不再接受卫生行业自我调控的这种做法， 我们看到越来越多的来自于外部的审查和外部的规制措施。信息透明是规制过程中非常重要的一个手段， 现在公众能够得到的信息越来越多了， 可以从网上、各种渠道得到很多有关医疗服务和服务机构的信息。

澳洲卫生服务安全与质量的保障策略

ChrisBaggoley署长：

早上好！这个论坛的主题实际上和澳洲目前正在开展的卫生改革也是刚好吻合， 澳洲新一轮的卫生改革政策也刚刚出台， 这些政策包括有关定价的问题、卫生服务的质量问题和卫生服务的绩效报告问题。澳洲的卫生体系如果要进一步的改善， 必须把癌症、心血管疾病、心理疾患、意外损伤和糖尿病等问题作为卫生工作的重点。

1 卫生保健的特性

卫生服务机构是一个非常复杂的系统：他们的工作涉及人们的性命， 其人员组成、资金来源以及人们的期望和需求都非常复杂的。在这种环境下保障统一安全和高质量的服务是很困难的。其他高风险行业为我们提供了许多教训。与交通系统相比：（1）两者都具有高风险， 高公益性， 而且多变， 需要快速适宜的反应。（2）两者都不同程度上建立了警审措施。（3）两者都高度依赖独立、易犯错误的人类行为和决策， 或个体或集体地对安全产生影响。 （4）我们期待两种环境都安全， 但对风险、不安全的行为及其产生的后果都有一定的容忍度， 直到灾难发生。

2 澳洲卫生质量大会

2009年9月澳洲卫生质量大会上邀请了很多国际上的专家， 我们向这些国际专家请教的一个问题就是， 在病人安全服务质量上已经出台了很多很多的文件了， 可是现在存在一个最关键的问题， 就是怎样把这些文件上的策略落实到实际的行动中去。这些专家认为我们要采取的实际行动应该包括以下几方面的因素：组织因素， 消费者方面的因素， 人员与人员编制的因素， 还有环境的因素。从组织机构角度上来说， 专家们指出组织机构这个方面应采取的最主要的策略就是营造一种相互尊重的氛围， 单位职工相互之间以及单位职工与病人及病人家属之间必须要相互尊重。从消费者和病人的角度上来说， 要采取的措施就是一定要建立一个以病人为中心， 以人为本的体系，必须要了解病人意见。在员工方面， 要采取的措施主要是一些反馈机制， 要对医务人员的行为和绩效给予及时的反馈， 帮助他们加以改进。

3 澳洲卫生服务安全与质量署

卫生部于2005年组建澳洲卫生服务安全与质量署， 2006开始运行， 向所有卫生部长报告， 署员的多样化， 委员会结构：公立部门、私立部门、初级保健、信息策略。利益集团 /同事包括：消费者/病人/照料者/家庭， 专业机构， 卫生管理者， 安全与质量机构。组建卫生服务安全与质量署是为了：（1）领导和协调卫生服务的安全与质量措施；（2）倡导安全与质量， 并向公众汇报；（3）建议国家数据集；（4）向卫生部长们提供战略建议；（5）提出全国统一的标准。

4 澳大利亚的国家卫生服务安全与质量框架

我们设定了一个共同的愿景， 这个愿景是和病人安全与服务质量相关的。要实现这样一种愿景的话， 我们必须要确保三个要素， 首先我们的卫生服务体系必须是以消费者为中心， 而且各项行动必须要有证据， 要以信息为基础， 而且要有组织的开展病人安全服务。

在制定病人安全框架的时候， 我们广泛的咨询了各界的意见， 首先咨询的是消费者的意见， 消费者看重的是：参与自身保健和生命的决策与计划；从病人及其照料者的经历中学习；采取措施预防或者尽可能减少卫生服务差错所导致的危害。同时我们也咨询了医务工作者， 而且得到了积极的响应。卫生系统工作者看重的是：（1）改进服务的可及性；（2）缩小不合理的服务标准的差异； （3）重建投资模式， 支持安全适宜的保健服务。