以胃肠道症状为首发症状的急性心肌梗死 29例急诊救治分析

曾凡杰,钱洪津,史 鑫

2007年 1月—2009年 10月接诊 45岁以上以消化道症状就诊患者 272例,其中 29例进一步检查后确诊为急性心肌梗死 (AMI)[1-2],现将其急诊救治效果分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 272例,年龄≥45岁,就诊时主诉恶心,呕吐,上腹痛、腹胀或稀便,结合病史并全部行常规心电图检查,243例可明确诊断 “急性胃肠炎”。28例疑诊者结合心电图及心肌梗死 3项、急诊心脏生化检查确诊为 AMI;1例发病凶猛,行心电图检查时出现心室纤颤,心搏与呼吸骤停、死亡。29例 AMI患者中男 16例,女 13例;45～60岁 6例, ＞60岁 23例;既往有冠心病、高血压病史 20例,合并糖尿病、痛风史 3例,心肌梗死病史者 4例。

1.2 急救方法 28例 AMI患者确诊后立即启动本院 AMI急救绿色通道:患者绝对卧床休息、吸氧,常规给予阿司匹林300mg、波立维 300 mg负荷剂量双联抗血小板,酌情地西泮、吗啡镇静止痛,加强心电、血压、血氧饱和度监测;25例常规硝酸甘油扩冠,3例考虑右室心肌梗死 [血压 90/60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右]未用硝酸甘油扩冠;3例出现心室纤颤并心搏、呼吸骤停后常规除颤及心肺复苏抢救成功;4例下壁心肌梗死合并心动过缓或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞,床边行临时心脏起搏器置入术。

2 结果

28例患者经急诊处理后均转入心血管内科继续治疗,均痊愈出院。

3 讨论

3.1 发病机制 心肌梗死引起腹痛的机制[3]:当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要时引起心肌急剧缺血缺氧,导致心肌内积聚乳酸/丙酮酸等代谢产物,或类似激肽的多肽物质,刺激心脏内自主神经的传入末梢纤维,经 1～5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑引起痛觉,痛觉反应在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域,相应引起腹部疼痛及因为心脏感觉纤维进入脊髓与上腹部脏器的感觉纤维汇集于同一脊髓神经元,共同上传入大脑皮质和丘脑而产生腹痛。另外由于迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁,缺血区内富有神经供应的冠状血管痉挛收缩,迷走神经受坏死心肌和组织灌注不足刺激可直接产生疼痛冲动;尤其在下壁心肌梗死病例中较典型[4-5]。

张建等[6]也指出透壁心肌梗死或有严重疼痛的患者常伴频繁的恶心、呕吐和上腹痛,多见于下壁心梗,是由缺血或坏死心肌刺激了迷走神经或左心室受体所致,即 Bezold-Jarish反射,亦和排血量降低,组织灌注不足有关。此外,少数可出现腹泻,及梗死刺激隔神经而产生顽固性呃逆。胡大一等[7]指出 AMI以急腹症、消化道症状发病有增高趋势。

3.2 误诊漏诊原因分析 (1)临床表现不典型是误诊的常见原因,对不典型 AMI的表现缺乏警惕及认识。临床医生对以消化道症状就诊的 AMI患者认识不足,腹部症状掩盖心脏症状,缺乏全面客观的分析和详细的临床动态观察而误诊。(2)临床医生只注意患者的胃肠道症状而忽视其胸闷等伴随症状;由于个人知识体系不够完善,对其认识不足,仅以局部症状为主,诊断思路局限,只注意消化系统检查,忽视了心血管系统的检查是造成误诊的原因。(3)仅按一般常见病、多发病进行诊断,未能及时进行必要的体格检查和辅助检查。尤其对不典型心绞痛患者,未及时进行心电图,酶谱检查,以致延误诊断。或对发病早期心电图不典型者未及时行动态观察。于普林[8]指出老年 AMI中约 40%患者为非典型表现,在心肌梗死的首发症状中胸痛随年龄的增加而减少。实际上 65%以上急性冠脉综合征(ACS)人群有 1/2以上表现为呼吸困难,而不是胸痛。女性 ACS患者容易表现为非典型症状,有时可因此而延误治疗[9]。

3.3 诊治 (1)病史采集:要重视对恶心、呕吐、腹痛、腹泻等主诉症状的详细描述,对上述症状要足够重视,又要结合既往病史及心脑血管疾病流行病学特点进行综合、分析,以免发生误诊和漏诊。(2)必要的体检及辅助检查:体格检查是重要的临床基本功,又是诊断的根本,生命体征和心肺体格检查非常重要;心电图、血常规、心肌酶谱是临床常用的检查项目,具有设备普及、操作简便、费用低廉、出结果快等特点,应合理运用有效资源。如本组 272例患者中通过常规心电图检查并结合症状特点 243例可明确诊断“急性胃肠炎”,对 29例初步印象胃肠炎但又不能确诊者进一步完善心脏生化及心梗 3项最终明确诊断 AMI。对有条件行支架介入术的医院尽早行支架介入术,对无条件者可考虑溶栓处理,需严格格掌握溶检适应证与禁忌证。目前心电图仍为心血管疾病领域的首选常规检查,缺血性胸痛患者心电图 ST段抬高对诊断 AMI的特异性为 91%,敏感性为 46%[6]。早期心电图表现对半数以上患者可见 ST段偏移,典型心电图有异常 Q波及 ST段演变,还应注意有 35%表现不典型,有学者指出正常心电图者不能排除心肌梗死[10-13],应结合临床症状及其他相对辅助检查加以明确。(3)动态观察:对于病情不稳定或一时不能确诊的患者建议每 30 min测血压、心率,前 1～2 h行心电图检查及心肌酶谱测定,有条件者行无创心电血压、血氧饱和度监测,必要时留院观察,以免误诊或漏诊[14]。

1 马康华 .心肌梗死的通用定义 [J].心血管病学进展,2008,29(1):10-14.

2 Brian W,Christopher P,Andra LB,et al.Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non ST segmentelevationmyocardial infarction in the emergency department[J].Circulation,2005,111:2699-2710.

3 余同辉,黄奕江,王昌兵 .心肌梗死误诊为外科急腹症 3例临床分析 [J].淮海医药,2008,26(1):56-57.

4 赵佳林 .以腹痛为主症的急性心肌梗死误诊 2例分析 [J].中国误诊学杂志,2009,9(10):2391.

5 何立新,李芝静,吴成华,等 .心肌梗死合并肠梗阻 8例分析 [J]河北医药,2008,30(6):834.

6 张建,华琦 .冠心病基础与临床 [M].北京:人民卫生出版社,2008:137-140.

7 胡大一,向小平,张仁汉 .心血管疾病诊治新进展 [M].北京:人民卫生出版社,2006:8.

8 于普林 .老年医学 [M].北京:人民卫生出版社,2000:99.

9 Murphy JG,Lloyd,MA.Mayo心脏病学[M].王海昌,赵志敬,译.北京:科学出版社,2008:488.

10 Joseph S,Alpert,Tucson,et al.DeFining myocardial infarction:"Wi/lthe realmyocardial infarction please stand up?"[J].A-merican Heart Journa1,2003,9:377-379.

11 安豫,安泉,安振乐,等 .不典型心肌梗死相关心电图改变 [J].中国误诊学杂志,2009,9(12):2883.

12 孙玉环,高志霞,李然金,等 .不典型心肌梗死误诊 40例分析 [J].中国误诊学杂志,2009,9(21):5149.

13 丁玉琴 .不典型急性心肌梗死 20例诊断及误漏诊分析 [J].中国误诊学杂志,2009,9(6):1368.

14 路伟,宋祖军,何向辉 .以牙痛为首发症状的急性心肌梗死九例急诊救治与护理体会 [J].中国全科医学,2007,10(19):1636.