上肢骨折患者外固定并发关节僵硬的临床处理

江苏省苏州市高新区通安卫生服务中心，江苏 苏州 215153

对于上肢骨骨折，以往多采用牵引、石膏固定和切开复位内固定术，但病人需卧床3个月，还常常引起关节僵硬，给病人带来了身体上和精神上的痛苦，并且也造成了经济上的损失。外固定技术所应用的器械结构简单，操作方便，固定牢固，安全可靠；能使骨折保持良好的对位和骨折端保持良好的血运，既不增加机体的创伤，又能使患者早期开始关节活动，因此深受临床医护人员和病人的青睐。近几年来我科选择性的应用了外固定支架治疗上肢骨骨折120多例，出现了15例关节僵硬并发症患者，经过积极处理后好转，现将有关处理体会浅谈如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我科2004年以来收治的120例上肢骨骨折患者其中男100例，女20例，年龄平均在2O-60岁之间，平均年龄45.5岁。所有患者均用外固定技术治疗。术后出现关节僵硬15例，发生率为12.5%，其中男14例，女1例。

1.2 处理方法

根据关节僵硬病人情况选择合适的麻醉，常规消毒、铺巾、驱血、上止血带，取大腿下段前外侧绕髌切口，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜，沿股直肌、股外侧肌间隙进入，错层切开外侧关节囊，切断股外侧肌髌骨上极止点，纵行切开股中间肌。根据病人关节外及关节内粘连情况，决定松解的范围，包括股中间肌与股骨前侧粘连的松解，股中间肌腱的切断，股外侧肌止点的上移，髌股关节间粘连的纤维条索的切断，髌上囊及髌下脂肪垫纤维化的松解，适当加压，逐渐屈膝达满意。股直肌明显紧张者，行股直肌直头的切断。屈膝满意后，错层缝合外侧关节囊及股外侧肌止点，依次闭合切口，敷料包扎，弹力绷带加压包扎，有内固定物者，取除内固定物。

1.3 疗效判断标准

治愈：症状消失，关节功能恢复正常，能主动伸直，屈曲达130°-140°；显效：症状大部分消失，屈膝时膝前或胭窝有不适感，屈曲度120°-130°；好转：主动伸膝较正常差10°-20。，被动伸膝可接近正常，屈曲度达90°-120°，膝关节周围有酸胀疼痛感；差：膝关节活动度小于90°，下蹲困难，伴有肿胀、疼痛。

2 结果

本组15例均获得随访，随访时间6～24个月，平均12个月。15例患者治愈12例，显效3例，好转、差O例，有效率100%。

3 讨论

骨折治疗的目的是达到愈合和恢复损伤部位的解剖和功能，使其尽可能的接近正常。上肢粉碎性骨折为不稳定骨折，尤其近关节骨折，用手法复位很少能复位满意，也难以维持对位，而行切开复位内固定势必破坏骨折周围已严重受损的血运，使有一定血供的碎骨片丧失血供，成为游离骨片，切开筋膜又造成骨折块的稳定性进一步降低。应用单侧外固定支架治疗下肢骨折是一种新的术式，虽然术前周密的计划、术中细致的操作，也难以达到牢固的内固定。行石膏、夹板外固定稳定性不确切，骨折有再移位、松动之忧，如行牵引治疗又造成关节僵硬等并发症。

关节僵硬的病理改变为静脉和淋巴瘀滞，循环缓慢，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节囊皱襞和滑膜反折处以及肌肉间形成粘连，乃至周围肌肉的挛缩。在治疗过程中运用穴位刺激可起到活血化瘀，疏通经络的目的，大小鱼际揉滚法可起到舒筋作用，但是在解除关节囊和周围组织粘连时，必须施加一定强度的均匀外力，否则难以撕开粘连较重的组织。此外力需持续作用一定时间，不能无限度加大，以患者可以耐受为准，并非一次性撕开粘连组织，这样既具有分次撕开法的优点，又有较强的伸展挛缩的作用，疗效显著。

在关节僵硬处理中，也要注意预防措施，骨折外固定后，注意抬高患肢，减轻肢体肿胀，观察患肢远端皮肤的颜色、温度、感觉和手指运动等；注意外固定松紧度，保证固定效果，防止骨筋膜室综合征和压疮的发生；密切观察骨折有否移位，随时透视，了解骨折端有无移位，如发生移位则随时调节外固定器予以矫正。每日定期X线复查一次，检查对位线及骨痂生长和骨折愈合情况，当X线显示骨折线模糊，有骨痂时，鼓励其逐渐用患肢负重，扶单拐而后弃拐行走，当X线显示骨折端有连续性骨痂时，可去除固定器，旋出固定针，针眼用75%的酒精纱布及敷料覆盖，一般1W左右愈合。早期可用夹板或石膏做短时间保护。

同时要充分调动患者及家属的积极性向病人讲解骨折固定后关节活动的重要意义，使病人真正认识功能训练的必要性，如果没有患者积极、主动、正确的功能锻炼，则得不到理想疗效，任何治疗方法都无法取代功能训练，而且必须依靠患者去完成。需功能训练包括主动和被动两种，但以主动活动为主，循序渐进的锻炼方法。被动训练固然可以预防关节粘连、僵硬，或增加受限关节的活动范围，但最终仍由神经支配下肌群来运动肢体。因此，应护士多进行主动训练。以主动活动为主，四肢功能锻炼，听音乐做操病人易于接受，后期协助小关节被动活动，辅助物理治疗，后肢功能活动器，低调波治疗仪，骨折愈合促进仪等。

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