基层医院临床药学的认知与实践

刘叶芳

山西省同煤集团总医院药剂科，山西 太原 037003

临床药学是医药联系的纽带，开展临床药学的实际意义，就是确保病人用药安全有效、提高医疗水平，使医院药学与临床密切结合，达到合理用药的目的。临床药学是使药物在人体内代谢过程中发挥最高疗效的理论与方法。它是侧重于药物研究、药物防病治病的合理性、有效性的药学学科。主要内容是研究药物和人的关系，直接涉及到药物本身，用药对象和给药方式，因此也直接涉及到医疗质量。[1]

药学服务不仅由药师个人实施，而且更需要通过集体合作完成（医院药师与社会药师、医院药师的不同岗位），在深度与广度上拓展了药学服务的内涵。药学服务不是医院药师的专职，而是全社会药师共同的责任。要求药学人员在药物治疗过程中，关心病人的心理、行为、环境、经济、生活方式、职业等影响药物治疗的各种社会因素，以期提高药物治疗安全性、有效性与经济性。真正做到“以病人为中心”的临床药学服务。

1 资料与方法

1.1 资料

实例1：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、络活喜（氨氯地平）。

发现问题 伊曲康唑是细胞色素P450（CYP3A4）强抑制剂、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3A4底物，会发生代谢性相互作用。引起辛伐他汀血药浓度↑↑，从而肌病风险↑↑。引起降压作用增加，潜在低血压危险。但这些配伍仍不算配伍禁忌。舒降之说明书中只是提及伊曲康唑和辛伐他汀避免使用，若要合用，除非利益大于风险时。

解决问题 建议修改处方，换用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；暂时停止使用舒降之（短期停用不影响长期降脂疗效）。

防止问题 ①用药教育，告知肌病早期药物不良反应（ADR）症状，出现肌肉酸痛、乏力立即应就诊。定期监测肌酸磷激酶CPK和谷丙转氨酶ALT。②向医生宣传相互作用知识。③微机合理用药审查系统在线拦截。

实例2：患者，男，79岁，因肺部感染伴上腹部闷涨，医生用药：头孢呋辛钠1.5g，iv，bid；奥美拉唑胶囊20mg，qd，po；多潘立酮片10mgtid，po。查房时患者诉说上腹部还是闷涨，服药后效果不大。经询问得知奥美拉唑和多潘立酮是一起服用的．这种服法是不妥的，两药不能同时服用，因为奥美拉唑是质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，会降低胃动力药多潘立酮的口服生物利用度，两药若合用多潘立酮就不能在饭前服用，应于饭后服用，两者错开服用才能发挥更好的作用。

1.2 方法

临床药师通过审核处方或在临床查房过程中参与用药方案的制定等各种药学服务方式发现若干不合理给药现象，及时进行干预，确保病人能够及时、合理、安全、经济的用药。

2 结果

临床药学的意义和作用

（1）提高合理用药水平，促进医院良性发展

（2）减少药物资源的浪费，减轻病人负担

（3）减少药源性疾病，提高医疗质量

（4）监测药物不良反应，提高用药安全

（5）发挥药师的专业特长，体现药师价值

3 讨论

3.1 高效的医院药学服务来自哪里

应不拘形式，多个部门共同参与，互相促进；必须让每位药师意识到药学服务不是少数人搞搞的事，它是每个药师的职责，只不过岗位不同，侧重面不同。一线岗位的药师要意识自己从事的就是药学服务，而这种服务是很有技术性含量的，只要每天注意感性认识和知识的积累，药物临床治疗学的知识必然会增加。只有养成爱主动学习、有强烈的药师荣誉感，这样药学服务才能有“精、气、神”。并且需要临床药师、准临床药师的“点操作”＋临床合理用药制度的“宏观操作”有机结合。

3.2 临床药师具体开展的工作有哪些

（1）参与临床查房和会诊。临床药师参与临床查房和病人用药方案的制订、实施，认真观察和发现问题，利用药学知识，分析和判断药物配伍变化和处方中难免出现的配伍禁忌与药物相互作用等问题。此外，正确选用各类药物，熟知药物的不良反应和禁忌，掌握各种药物的剂量、用法和疗程，以备医护人员的咨询，当好用药参谋，提高用药的合理性与安全性。参与对典型病历个体化用药方案的制定，并协助方案的执行、修改与评价，使病人获得满意的治疗效果。同时参加由药物引起的医疗纠纷，给出判定意见。

（2）抽查病历和处方的用药方案。重点对抗生素的应用点评，根据抗生素应用的基本原则对联合应用，围手术期应用，无指征应用进行分析。统计抗生素的使用率和处方书写的合格率。

（3）检查药房及病区药品质量。定期检查病区储备药和抢救药基数、药品的有效期、外观质量，防止积压变质。检查并监督病区药品的储藏温度、条件，详细说明各种药物对储存温度的要求，保证药品使用的安全性与有效性。

（4）医院药学信息。每季出版《药讯》，收集最新的药学信息，并将统计的抗生素使用率和不良反应监测上报情况以及新药介绍等等汇编，并分类、分科、分期编写药物手册，满足临床需要。

（5）药物咨询服务。开设患者用药咨询及教育窗口，针对患者提出的具体问题开展咨询工作，告知患者实施药物治疗计划的重要性以及用药过程中可能发生的不良反应，重视发药解释工作，提高医嘱兑现率。为病人及家属提供用药指导，改变日常的“发药供应”，增加了药师的技术内涵。在此情况下指导对病人用药既获得显著的疗效，也大大提高了医院药师的社会地位，扩大了药师与合理用药对公众的影响。

（6）不良反应监测。医院建立了由药师、行政管理人员、医生、护理人员组成的药物不良反应（ADR）监察小组，制定工作章程和监督措施，及时收集和上报ADR，切实搞好ADR监察工作。临床药师走进临床，对全院医务人员进行实地讲解药物不良反应的意义、种类，举办形式多样、规模不一的培训班，提高大家对药品不良反应的认识，引起全院上下的足够重视，共同把药品不良反应监测工作做好。

3.3 现代药师应具备的能力

与患者和同行间沟通、交流的能力；从计算机上获取信息的能力；将理论与知识应用于药学服务实践的能力；具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力；感知自我和心理状况调节的能力；终生持续学习的能力；服务、自律和法律意识方面的能力；随时保持积极的心态的能力；掌握外语的能力；健康的体魄。

药师不但要有责任心、同情心和爱心，还要有渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光和果断的决心，更需要有丰厚的人文知识、良好的语言艺术，善于理解病人的语言、心情和痛苦。

通过日常工作实例，体会到要想成为一名合格的临床药师，做好药学服务，必须达到：

药学服务的“3个负责”：

为提供给患者的治疗药物的质量负责；为患者的药物治疗结果负责；为患者的药物治疗经济费用负责。

药学服务的“3种功能”：

发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题；解决实际存在的用药问题；防治潜在的、用药后可能发生的问题。

药学服务的“3个层次”：

核心服务：专业技术服务；感知服务：人性化的一些措施（面对面柜台式的发药、患者用药重要启示单、药师－医生联系单、药师－收费人员联系单）、礼仪（药师的举止、语气、沟通技巧、职业气质）；扩展服务：进入社区开展民众用药咨询、发放合理用药宣传册、药师名片、电话药物咨询、书写药历供外就医参考等。

时代的发展和新的医疗制度的实施，给医院药师带来了发展的机遇，我国医院药学工作模式已经出现了变化，随着药师职能的改变，我国医院临床药学工作将会取得巨大的成就。医院药学部门要适应新形势的需要，大力开展临床药学工作，以充分发挥药师在临床治疗中心的作用。建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，提高医疗质量。[2]

[1]国家药典委员会.临床用药须知[M].北京：化学工业出版社，2005：520.

[2]卫生部国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].2002-1-21.