肝硬化上消化道出血77例护理体会

2010-08-15孙桂荣

中国现代药物应用 2010年13期

孙桂荣

上消化道出血是肝硬化严重而又常见的并发症之一，其发生出血主要原因是由食管、胃底静脉曲张破裂或门脉高压导致胃黏膜弥漫性出血、糜烂、溃疡所致呕血及便血，病死率高。我院于2003年6月至2006年6月收治肝硬化上消化道出血77例，现将护理体会报告如下。

1 一般资料

本组患者77例，男65例，女12例，年龄17～65岁，平均36.0岁。诊断标准参照1995年北京第5次全国传染病与寄生虫病会议修订标准，并排除消化性溃疡等非肝硬化所致出血。因肝炎后肝硬化并上消化性道出血入院65例，其余12例为酒精性肝硬化;出血前已做脾切除术或切除加断流术4例，呕血同时伴黑便或暗红色大便51例，单纯便血22例。出血诱因:35例患者有饮食不当史，如进粗糙食物、进食过量或饮食不洁而发生恶心、呕吐等;42例为自发性出血，事先无明显诱因。出血总量，轻度出血(出血量＜500 ml/24 h)20例，中度出血(500～1000 ml/24 h)40例，重度出血(＞1000 ml/24 h)17例。

2 护理

2.1 预见性护理由于肝硬化合并上消化道出血患者往往发病突然，出血量大，常会发生出血性休克，诱发肝昏迷，威胁患者生命。护士应了解上消化道出血的病因及上消化道出血对各大脏器的影响，针对可能发生的并发症，把护理工作做在症状出现之前，增强预见性，有效地减少或避免发生并发症，并确保治疗方案的顺利进行。在临床护理实践中，笔者认为以下几点尤为重要。

2.1.1 积极寻找诱发因素并实施相应的健康教育各种不良刺激是引起出血的诱因之一，应尽量避免。护士在患者入院时针对病情，对其进行及时的健康教育，指导患者进行自我心理调节，指出不良情绪对疾病康复的影响。应告诉其出血后的代偿性生理反应和造血的生理过程，以及遇到再出血时的自我保护措施。这种预期是很必要的，可以解除患者的不稳定情绪，帮助其配合治疗，早日康复。帮助其了解上消化道出血的有关医学知识及注意事项，避免其快速体位改变及用力大便，防止腹压骤然改变致血管破裂而引起出血。

2.1.2 严密观察判断病情肝硬化合并上消化道出血，以食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其发病突然，多无明显诱因，出血前症状不多，给早期识别带来了一定困难。尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心、恶心等症状，应考虑有出血可能，密切观察血压、脉搏、尿量等预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施避免出现严重后果。

2.1.3 预见性判断病情，及早采取相应措施在实施抢救过程中，注意动态观察病情，对可能出现的问题及早采取措施，避免出现较严重的后果。如补充血容量时，应根据脉搏、血压、尿量变化，进行动态循环监测，适时调整输液速度和输液量，主动地评定维持有效循环。切实避免因输液量相对不足所致的休克不可逆转，或因输液过快、血压升高导致再出血或心衰、肺水肿的发生。

2.1.4 注意预防性护理，提前预防并发症的发生在抢救患者过程中，应超前进行预防性护理，防止并发症的发生。如给患者输血时，应尽量输入新鲜血，以免因库存血含氨量较多而诱发肝性昏迷或因库存血血小板、第V因子、第Ⅶ因子减少而影响凝血功能及止血效果。长期卧床患者加强皮肤护理，防止褥疮发生。对可能出现的肝性昏迷患者，可输入复方氨基酸或祛氨药物，保持大便通畅及肠道酸化等，避免发生肝性昏迷。对可能出现肝昏迷的患者，应加床档以防坠床。

2.2 药物治疗的护理 ①用垂体后叶素的护理。在用药中注意观察血压，使血压维持在90～100/60～80 mm Hg，如血压过高，要降低浓度或减慢滴速。本药对冠心病患者可诱发心肌梗死，属禁忌。本组用垂体后叶素治疗42例，未发生不良反应;②口服凝血酶的治疗护理。使用凝血酶时要求500U用0.9%氯化钠溶液100 ml或牛奶稀释，4～6 h/次，可连用2 d，服药后轻轻左右翻身改变体位，旨在使药液充分与破裂血管或溃疡出血部位接触而止血。凝血酶在酸性条件下灭活，因此稀释时只能用氯化钠溶液或牛奶。且本品只能外用或口服，切忌静脉用药，应单独存放。

2.3 三腔二囊管压迫止血的护理使用前先检查胃囊及食道囊有无漏气，测试气囊容量及压力;每8～12 h将食管囊放气并放松牵引1次，同时将三腔二囊管再稍深入，使胃囊与胃底黏膜分离，以免压迫时间过久引起黏膜糜烂，30 min后再将气囊充气加压。总压迫2～3 d。置管期间随时抽取胃内容物观察有无继续出血。出血停止24 h后，取下牵引沙袋，先放食管气囊再放胃气囊的空气，继续观察24 h，如无再出血，可吞服液体石蜡15～20 ml，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔二囊管拔出，以防撕裂黏附于食管壁上的黏膜，引起再度出血。拔管后禁食1 d，如无再出血可给流食。