成人肱骨髁部骨折治疗分析

张天会，路 远

（陕西省西安市西航集团医院，陕西西安 710021）

成人肱骨髁部骨折治疗分析

张天会，路 远

（陕西省西安市西航集团医院，陕西西安 710021）

目的：探讨成人肱骨髁部骨折的治疗方法及与儿童肱骨髁部骨折的区别。方法：肘后入路将骨折断端解剖拖出切口外进行骨折复位固定，复位固定完成后行肘关节复位并分层缝合切口。结果：21例术后随访8～36个月，平均18个月。根据HSS肘关节功能评价标准，优13例，良4例，一般2例，差2例，优良率为81%。结论：成人肱骨髁部骨折属于关节内骨折，解剖复位、坚强固定、早期锻炼是取得良好疗效的关键。

肱骨髁部骨折；成人；手术治疗

成人肱骨髁部骨折多由直接暴力引起，且多为粉碎性骨折，占成人肘部骨折的10%～15%。此类骨折损伤严重，治疗困难，若处理不当往往造成严重后遗症[1]。笔者2002年6月～2009年6月，采用手术方法治疗此类骨折21例，现将治疗结果分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男12例，女9例；年龄22～78岁。左侧13例，右侧8例。致伤原因：交通事故伤3例，高空坠落伤4例，直接暴力伤5例，跌伤9例。闭合性骨折18例，开放性骨折3例。同时合并身体其他部位损伤者6例。单纯肱骨内髁骨折2例，肱骨外髁骨折2例，肱骨髁上骨折3例，肱骨髁部粉碎性骨折14例。受伤至手术时间4 h～11 d。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，平卧位或侧卧位，屈肘于胸前，闭合性骨折取肘后正中纵切口，长12～15 cm。开放性骨折，经彻底清创，根据开放伤口情况决定切口。切开皮肤皮下组织，向内外上髁分离。沿肱三头肌正中顺肌纤维走行方向劈开肱三头肌入路找到骨折断端，于骨膜下剥离显露近骨折断端肱骨下段6～8 cm，将肱骨干近骨折断端游离拖出伤口，再将肱骨髁部粉碎骨折块逐块摘出，尤其须注意肱骨内髁骨块取出时勿损伤尺神经。于切口外逐块复位以克氏针或螺钉固定，保证关节面光滑，关节内骨折达解剖复位[2]。这样将复杂的肱骨髁间粉碎骨折转变为单纯的肱骨髁上骨折，再将已复位固定的肱骨骨折远断端（肱骨髁部肘关节近端）与肱骨干近骨折断端用单双、侧钢板或Y型重建钢板进行固定。手法施行肘关节复位，伤口内放置引流管次口引出外接无菌引流袋，分层严密缝合伤口，手术完毕。

术后处置：常规静滴抗生素3 d，根据局部肿胀情况应用甘露醇、七叶皂苷钠等消肿药物并抬高患肢，48～72 h拔除伤口引流物。一般无需外固定，可早期循序渐进，进行肘关节主动和被动功能锻炼。

1.3 疗效判定标准

根据HSS肘关节功能评价标准[3]：按美国特种外科医院(hospital of special surgery,HSS)肘关节功能评价标准，对肘关节疼痛、功能（包括活动、持久性和整体使用情况等）方面进行评估，优秀：90～100 分；良好：80～89 分；一般：70～79 分；差：≤69分。

2 结果

本组均经随访，时间为8～36个月，平均为18个月。根据HSS肘关节功能评价标准，优13例，良4例，一般2例，差2例，优良率为81%。

3 讨论

3.1 损伤的机制和骨折的类型

多种暴力都可引起肱骨髁部骨折，损伤有多种类型，其机转也较复杂。按皮肤有无破损可将肱骨髁部骨折分为开放性骨折和闭合性骨折。按骨折线走向可分为T型和Y型或肱骨髁部分裂为3块以上即属粉碎性骨折。按损伤机制可分为伸展型和屈曲型。伸展型：当跌倒时，肘关节处于伸展位，手掌和人体重力向上、下传导并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞击肱骨内外髁分裂，向两侧分离，即造成骨折，骨折近端向前移位，骨折远端分裂为两块或多块并向后方移位。屈曲型：肘关节在屈曲位时直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴犹如楔子撞击内外髁间的滑车沟，致两髁间分离移位，而肱骨下端向后移位。Riseborough分型：Riseborough根据骨折移位程度将肱骨髁部骨折分为4度：1度，骨折无移位或轻度移位，关节面保持平整；2度，骨折块有移位，但两髁无分离及旋转，关节面也基本平整；3度，骨折块有分离并有旋转移位，关节面破坏；4度，肱骨髁部粉碎成3块以上，关节面破坏严重。

3.2 儿童肱骨髁部骨折与成人肱骨髁部骨折的区别

肘部骨化中心共有6个，其中肱骨远端4个。即肱骨内髁（滑车）、肱骨外髁（小头）、肱骨内上髁和外上髁。此外，桡骨小头和尺骨鹰嘴各有1个骨化中心。骨化中心出现最早者为肱骨外髁（小头），在出生后1～2岁出现，15～16岁闭合；肱骨内上髁骨化中心在出生后7～8岁出现，16～17岁闭合；肱骨内髁（滑车）骨化中心在出生后10～12岁出现，16～18岁闭合；肱骨外上髁骨化中心在出生后11～12岁出现，16～20岁闭合；桡骨小头骨骺出现于5～6岁，尺骨鹰嘴骨骺出现于9～12岁，而闭合时间均在17～20岁之间。骨骺的出现和发育过程中可能发生变异和某些畸形，可能两侧对称，也可能不对称，这一点在诊治儿童肱骨髁部骨折时应予注意。儿童肱骨髁部骨折因其骨骺未愈合、骨痂生长快、愈合时间短 （2～4周），加之儿童肱骨髁部骨骺复杂，故而儿童肱骨髁部骨折不宜采用钢板固定（多采用外固定和交叉克氏针固定）。成人肱骨髁部骨折与儿童肱骨髁部骨折相比具有发病率低、高能量损伤多、粉粹骨折多、骨折愈合时间长甚至发生骨折不愈合等特点，因此成人肱骨髁部骨折宜早期手术切开复位，根据骨折情况，先选用克氏针或螺钉固定，将复杂骨折变为简单骨折。再用单、双侧钢板或Y型重建钢板进行固定[4-5]。力争做到坚强内固定以利于早期功能锻炼。必要时需植骨填塞骨缺损、加强内固定强度、促进骨折愈合。

3.3 肱骨髁部粉碎骨折的处理

对肱骨髁部粉粹骨折，术中复位固定常较困难。复位的难点在于粉碎严重的骨折其骨折块解剖复位标志常消失，固定的难点在于过小的骨块难以做到坚强内固定[6-7]。笔者的体会是术中先将肱骨干近骨折断端游离拖出伤口，再将肱骨髁部粉碎骨折块逐块摘出，于切口外逐块复位以克氏针或螺钉固定，再将已复位固定的肱骨骨折远断端（肱骨髁部）与肱骨干近骨折断端用单双、侧钢板或Y型重建钢板进行固定。固定后再行肘关节复位，分层缝合伤口。这样做的优点是骨折复位固定容易，缺点是破坏骨折断端血运，增加骨折愈合难度，偶可导致骨折延迟愈合或不愈合。

[1]李涛,李伟,张培林,等.尺骨鹰嘴改良截骨在肱骨髁间骨折手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):422.

[2]王满宜,杨庆铭,曾炳芳.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:106.

[3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社,2005:285-286.

[4]严贤科,王玉松,付堂贤.复杂肱骨髁间骨折的手术治疗[J].贵阳医学院学报,2008,33(1):90-91.

[5]黄雷,张波,王满宜,等.肱骨髁间骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2001,3(21):158.

[6]杨峰.C型肱骨髁间骨折32例治疗分析[J].创伤外科杂志,2010,12(1):41-43.

[7]戴海波,邱志龙,唐新桥.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折[J].实用骨科杂志,2010,16(1):46-48.

R683.41

C

1674-4721（2010）10（a）-165-02

2010-07-19）