交锁髓内钉治疗股骨骨折不愈合23例分析

朱献忠，康久杰，饶敦亮，徐 伟

（江苏省邳州市人民医院骨科，江苏邳州 221300）

股骨干骨折是骨科临床常见的严重下肢骨折，尤其多见于青壮年。其骨折延迟愈合、不愈合及膝关节功能受限等并发症发生率较高。本院2003年1月~2008年6月共收治股骨骨折不愈合患者23例，经采用交锁髓内钉加植骨治疗，取得较好疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男17例，女6例；年龄17~49岁，平均31岁。左侧13例，右侧10例。骨折不愈合部位：股骨上段16例，股骨中下段7例，严重粉碎性骨折9例。伤后至本次手术时间12~20个月，平均15个月。23例患者中，向内成角畸形4例，向外成角畸形9例，骨缺损3例，所有患者都有不同程度的膝关节功能受限。具体骨折固定方法及不愈合原因如下：钢板内固定失败9例，梅花针折断5例，内固定物过短3例，骨质缺损3例，螺丝钉断裂或松动2例，外支架固定不稳固1例。

1.2 手术方法

原切口进入骨折处，尽量减少剥离骨折端周围软组织和骨膜，以减少骨折端骨缺血坏死。去除原有内固定，切除骨折处瘢痕组织及硬化的骨折端，扩大髓腔。扩髓时应从小直径的髓腔锉开始，逐次1 mm直径递增，直至扩髓时稍有阻力，选择比髓腔扩大器细1 mm的合适长度髓内钉，顺行旋入髓腔远端，安装瞄准器，锁钉由远及近逐个锁定，以静力固定方式固定骨折端，自体髂骨（18例）和人工骨（5例）断端植骨，同时对术前膝关节屈曲＜70°的患者予以伸膝装置松解。术后48 h伤肢在CPM辅助下行功能锻炼。膝关节功能采用KSS评分[1]标准评定。

2 结果

23例患者伤口均一期愈合，术后复查X线片，骨折对位对线良好。出院后每4周复查1次至骨折愈合，功能锻炼随骨折愈合程度逐渐增加。23例均获随访，随访时间7~13个月，平均10.5个月。骨折全部愈合，时间5~8个月，平均7.3个月。术后膝关节活动度，术前 10°~80°，术后 40°~120°，平均增加37°。膝关节功能评分：72~100分，平均92.3分，优16例，良 7例。术前膝关节活动度10°~30°的3例患者，随访时仍存在20°~40°的屈曲障碍，6例在行走时膝关节疼痛感，但不影响日常生活和从事轻工作。无骨折畸形愈合、不愈合及髓内钉断裂等并发症。

3 讨论

3.1 骨折不愈合原因

影响骨折不愈合的因素有全身因素，也有局部因素、患者因素，也与治疗有关。分析本组患者，主要与下列因素有关：①手术内固定失败，本组钢板内固定失败9例，其中钢板折断7例，扭曲2例，梅花针折断5例，致使骨折处仍受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长。内固定物过短5例，本组有梅花针长度不够3例，远端较短，最短仅超过骨折线4 cm，钢板2例，远端仅固定2根螺钉；骨折严重粉碎使用钢板螺丝钉固定，导致固定不牢固（2例）。②切开复位时，软组织和骨膜剥离较多，影响局部血供。③术后功能锻炼方法不恰当或过早。④清创时去除了过多的碎骨片，造成骨质缺损。本组资料显示，造成骨质不愈合的主要原因是手术适应证和内固定方法使用不当（13/23），包括内固定物的种类、大小、长度，骨折复位摘除较多的骨折碎片。23例中，有9例因适应证选择不当，如严重粉碎性骨折选用钢板螺丝钉固定，骨折线远端仅固定2枚螺钉，固定不牢固，断端产生剪力影响愈合；采用外固定支架，锁孔太靠近骨折线，固定不牢使骨折端产生应力；梅花针过细，固定力度不强，易发生断针。此外，术后不恰当的功能锻炼也是导致骨折不愈合的原因之一。因此，严格按照医嘱循序渐进进行，特别在膝关节功能未完全恢复时，避免过早负重和过度活动。本组有5例因过度活动导致断钉、螺钉松动、钢板折断和折弯。

3.2 交锁髓内钉的优点

近年来，通过对交锁髓内钉设计的改进和手术技术的完善，交锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的首选方法。交锁髓内钉疗效和优点已被广泛认可[2-3]。Terisesen T[4]认为髓内钉通过中轴线弹性固定可使骨折断端均匀地承受轴向压力，提高抗折弯、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服因偏心固定产生的应力遍挡效应。交锁髓内钉还通过增加整体结构的稳定性和牢固性，使患肢可以进行早期功能锻炼，在促进骨折愈合的同时，减少了周围关节僵直和肌萎缩等并发症发生的概率。这对于股骨骨折并发不愈合的患者极为重要，因为长时间固定导致的受伸膝装置粘连，膝关节屈曲受限，严重影响膝关节功能。本组患者早期予以膝关节屈曲锻炼，效果理想。同时髓内钉手术更加贴合了“BO”的概念，保持了骨膜的完整性和连续性及其软组织的血供，将骨折局部医源性的破坏降低到尽可能小的程度，采取“间接复位”技术，借助完整的软组织绞链完成复位并维持复位，复位主要是恢复骨干长度、轴线和无旋转，而不强求以破坏局部血运的解剖复位[5]。结合使用，笔者认为交锁髓内钉治疗股骨骨折不愈合有如下优点：①交锁髓内钉的手术适应证广泛，可以用于各种长骨干骨折，尤其适用于骨缺损或不愈合后导致的骨短缩植骨。②固定骨折时采用闭合扩髓、植骨，最大程度地保护骨折端的血供。③力臂比钢板长，作用力分散在整个股骨干的中轴上，经髓内钉两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，对肢体生物力学干扰少。④上下端锁钉后，可防止缩短和旋转，既能有效固定又能早期活动，可有效预防关节僵硬或粘连。⑤联合行骨折截骨矫形。⑥手术同时行伸膝装置粘连松解术。本组使用交锁髓内钉治疗股骨骨折不愈合23例，无一例发生再不愈合，也说明了这一点。

3.3 交锁髓内钉手术要点

交锁髓内钉适应于股骨小粗隆以下至膝关节9 cm间隙以上的各类骨折，以股骨中段横型骨折、短斜型骨折为最佳。操作中明确“T”型固定杆尖端与髓内钉接触。在定位固定杆入点时，要避免臀部组织对瞄准杆过度挤压，以防入点位置偏差而导致锁钉难以锁入锁孔。固定杆尖端一定要穿透骨皮质并与髓内针紧密接触，有环齿的固定杆钻头套筒要紧贴股骨前面，并敲击使其与骨固定，这样钻孔时不会滑动，钻透后用一细克式针探查确认在髓内钉上，方可置定位杆，并施加一持续向下的压力使固定杆与髓针紧密接触。因多数患者系陈旧性骨折，骨折端有变形，骨缺损和髓腔封闭，扩髓前，应先扩大两端封闭的髓腔，再行扩近端，穿出臀部后（做近端扩髓时髋内收屈曲，以免损伤坐骨神经）用另一扩髓器顺行置入近端，进行满意的复位后，持骨钳临时固定，顺行继续扩远端髓腔，使两端髓腔在同一平面上，髓针即可以顺利插入，不会变形。分别锁定远近端的锁孔，防止髓内钉在髓腔中扭转移动。术中以C臂X线机透视监控锁钉锁入正确无误，取足量髂骨呈条状植于骨折断端及周围。

3.4 手术并发症

虽然交锁髓内钉具有手术创伤小、固定牢固、应力遮挡小、骨折愈合率高，在下肢长管骨折得到广泛推广和应用[6]，但是文献报道[7]仍有断钉、骨延迟愈合或不愈合等并发症产生，交锁髓内钉治疗72例股骨干骨折，发生2例断钉，3例延迟愈合。本组未发生断钉、延迟愈合或不愈合，仅1例因为患者跌伤致弯钉成角畸形，经闭式折骨治愈。若在3个月以后发现骨折局部骨痂量少，骨质疏松，骨折线清晰增大，应引起注意，尽早分析原因，防止骨不愈合发生。

[1]Insall JN,Dorr LD,Scott RD,et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J].Clin Orthop,1989,248:13-14.

[2]Templman D,Thomas M,Varecka T,et al.Enchange reamed intram edullary nailingfor delayed union and nonunion of thetibia[J].Clin oethop,1995,315:169-175.

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[4]Terjesen T,Svenningsen S.The effects of function and fixation stiffness on experimental bone healing[J].Acta Orthop Scand,1981,59(6):712.

[5]罗先正.带锁髓内钉治疗四肢骨折发展[J].中华骨科杂志,1997,17(4):219.

[6]苗有泉,燕春茂，关炳瑜.股骨干骨折两种方法内固定疗效比较[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(5):355.

[7]朱荣.交锁髓内钉治疗股骨干骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4):338-339.