2009年美国血液病学年会造血干细胞移植热门临床研究报告

陈韵 来晓瑜摘译自Porter DL.ASH 2009 meeting report—Top 10 clinically-oriented abstracts in hematopoietic stem cell transplantation.Am JHematol，2009，85(3):196-201.

2009年美国血液病学年会造血干细胞移植热门临床研究报告

陈韵 来晓瑜摘译自Porter DL.ASH 2009 meeting report—Top 10 clinically-oriented abstracts in hematopoietic stem cell transplantation.Am JHematol，2009，85(3):196-201.

异基因造血干细胞移植; 移植物抗宿主病; 减低剂量预处理; 老年人; 疗效; 6型疱疹病毒，人

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Graft vs host disease; Dose-reduced conditioning; Aged; Outcome; Herpesvirus 6，human

2009年美国血液病学年会上研究者对异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)予以极大的关注，相关会议摘要超过1200篇。本文就一些涉及重要的、被反复提及的、有争议的问题如移植物抗宿主病(graftversus-host disease，GVHD)的预防、allo-HSCT的疗效、减低剂量预处理allo-HSCT在年龄≥60岁老年患者中的应用等论文进行回顾，摘译其中10篇内容提要于下。

1 GVHD预防

1.1 调节性T细胞有助于预防GVHD并促进免疫重建

很多血液系统恶性疾病患者难以找到HLA完全相合的供者，如果能安全、有效地开展HLA半相合造血干细胞移植，将极大地扩大供者的来源，但半相合造血干细胞移植后发生GVHD的风险显著增高。临床前研究显示，CD4+CD25+Foxp3+的调节性T细胞(regulatory T cells，Treg)可以有效控制GVHD并促进移植后免疫重建。Martelli等关于半相合移植的Ⅰ/Ⅱ期临床试验采用了3种不同细胞组成的移植物，包括免疫分选的CD34+细胞、成熟的供者T细胞和从供者细胞中分离得到的Treg。共入选22例成年病例，中位年龄为40岁，其中高危或复发的急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)17例、急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)4例和非霍奇金淋巴瘤1例。除1例输注1×106/kg剂量Treg，其余21例均输注2× 106/kg Treg;所有的患者均未接受其他GVHD预防方案。结果，有20例(91%)获得造血植入且呈完全供者型嵌合体，其中有2例发生Ⅰ级急性GVHD，1例接受低剂量 Treg输注的患者发生Ⅲ级急性GVHD，4例死于严重感染。研究显示输注Treg有助于针对条件致病菌(如曲霉菌、念珠菌、CMV、腺病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒和弓形虫等)特异性CD4+和 CD8+T细胞的重建和降低CMV的再激活。深入研究Treg及其他细胞分离和扩增的机制，有助于改善半相合造血干细胞移植的疗效并促进移植后免疫重建。

1.2 急性GVHD的蛋白质指纹图谱预测

有效地预防或早期治疗急性GVHD比发生急性GVHD后治疗可以获得更好的临床疗效。Mischak-Weissinger团队的研究数据表明，通过蛋白质组学分析鉴定的蛋白质指纹图谱可以预测GVHD的发生。他们的单盲研究分析了来自8个不同中心采用不同的预处理和急性GVHD预防方案的345例allo-HSCT患者的961份样品。研究证实了前期研究发现的一组31个不同多肽序列可以在出现急性GVHD临床症状前约7 d即有效地诊断患者，其敏感性达到76%，特异性为85%。结果表明该标志物有足够的敏感性及特异性用于预测急性GVHD的发生风险和严重程度。

2 HLA单倍体错配缺失与半相合造血干细胞移植后白血病细胞免疫逃逸

Vago等报道了对103例HLA不全相合allo-HSCT的研究结果，其中67例半相合移植受者中有28例(42%)复发，35例无关供者移植受者中有8例(23%)复发。在28例半相合移植后复发病例中，有10例出现因患者特异性HLA单倍体缺失而导致的白血病细胞突变，但是在无关供者移植后复发的8例受者中则未发现上述现象。HLA单倍体错配缺失可能是导致半相合allo-HSCT后复发的一个重要机制。该发现提示对这类患者采用供者淋巴细胞输注治疗复发是无效的。

3 减低剂量预处理在年龄≥60岁allo-HSCT受者中的应用

SFGM-TC对1998～2008年间接受减低剂量预处理allo-HSCT的老年患者进行了回顾性研究。调查了629例年龄≥60岁的老年患者，并比较了60～65岁年龄组和大于65岁年龄组患者的移植结果。其中年龄在60～65岁的516例患者与年龄大于65岁的113例患者的疾病特征十分相符。中位随访时间9个月(1～90个月)，Ⅱ～Ⅳ级急性GVHD的发生率为29%，慢性GVHD的发生率为23%;所有患者的疾病相关死亡率为16%，1年总存活率为16% (95%可信区间为53% ～62%)，2年总存活率为47%(95%可信区间为42% ～52%);60～65岁年龄组患者的移植相关死亡率(29%)高于大于65岁年龄组(27%)。不同年龄组患者中GVHD发生率、移植相关死亡率及总存活率均无显著差异，Cox回归分析显示年龄大于65岁并非是影响移植后存活率的因素。

除了患者年龄因素对生存的影响，减低剂量预处理allo-HSCT在老年患者中的应用尚存在许多未解决的问题。上述结果为把老年患者纳入未来的临床试验，以及为年龄大于65岁患者采用有治愈可能的allo-HSCT治疗提供了有力的支持。此时相对于年龄因素而言，对其他因素的考量(如伴发疾病、基础状况等)可能将更为重要。

目前对减低剂量预处理allo-HSCT研究较多，但对减低剂量预处理allo-HSCT与化疗疗效比较的研究甚少。为此，CIBMTR和CALGB分析比较了1998～2006年期间的两组AML患者的治疗结果，其中一组为100例(中位年龄63岁)在首次完全缓解后接受减低剂量预处理allo-HSCT的患者，另一组为96例(中位年龄65岁)接受标准诱导+CALGB治疗方案(9720和10201)的化疗患者。为了减少选择偏差，化疗组患者的首次完全缓解期必须持续至少4个月及以上。研究结果显示，移植组从诊断到获得首次完全缓解的时间长于化疗组(中位时间46 d比38 d，P=0.007);移植组患者的3年无白血病存活率显著高于化疗组(34%比17%，P= 0.06)，移植组与化疗组患者的复发率分别为29%和86%(P＜0.001)，但移植组患者非复发死亡率则高于化疗组(39%比17%，P＜0.001)。因此，由复发和非复发因素互相平衡所导致两组患者自获得第1次完全缓解后的总存活率并无明显差异(P= 0.47)，移植组预期3年存活率为35%(95%可信区间为25%～46%)，化疗组则为25%(95%可信区间为17%～34%)。

减低剂量预处理allo-HSCT的低复发率支持了减低剂量移植在老年AML患者中也可获得有力的移植物抗白血病效应的理论。当然在移植获利之前，我们需进一步致力于减少移植相关死亡风险的研究。

4 Allo-HSCT的疗效

4.1 复发或初次诱导失败的急性白血病疗效分析

CIMBTR的大型研究提示，对于危险因素较少的患者，往往可以获得预期的治疗结果，而对于那些有多个危险因素的患者，选择一些积极治疗方法并加强支持治疗可能更为合适。Duval等回顾性分析了1995～2004年间在CIBMTR登记的2255例清髓allo-HSCT结果，其中难治性AML 1673例、ALL 582例。超过40%的患者骨髓原始细胞＞25%，将近半数的患者Karnofsky评分＜90%。AML和ALL患者100 d死亡率分别为39%和41%，而总存活率仅为19%(95%可信区间为17%～21%)和16%(95%可信区间为13%～20%)，其中42%的AML患者和37%的ALL患者的死亡原因为白血病本身。与生存密切相关的危险因素有首次缓解持续＜6个月、外周血中出现骨髓原始细胞、HLA不相合同胞供者或部分相合无关供者移植、Karnofsky评分＜90%、高危细胞遗传学特征。106例无高危因素的AML患者的3年总存活率为44%(95%可信区间为35%～54%)。对于ALL患者，与生存相关的危险因素包括初治的难治性疾病、复发2次及以上、骨髓原始细胞≥25%、受者CMV血清学阳性、患者年龄≥10岁。有3项或3项以上疾病特异性危险因素的AML患者的存活率为6%，ALL则为9%。

4.2 清髓allo-HSCT后长期生存和晚期死亡调查

Wingard等对在CIBMTR登记的自2003年起接受清髓allo-HSCT后2年仍处于完全缓解状态的10 632例受者的生存情况进行了调查。中位随访时间9年(2～31年)，生存时间≥10年占37%、≥15年占12%;原发病为AML 4017例、ALL 2895例、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS) 930例、重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)2171例、淋巴瘤619例;HLA相合的同胞供者占72%，无关供者占22%;年龄＜20岁占45%，年龄＞40岁占17%;全身照射预处理60%;Ⅱ～Ⅳ级急性GVHD占39%，2年慢性GVHD占43%。

结果，10年总存活率AML为84%(95%可信区间为82%～85%)、ALL为84%(95%可信区间为82%～85%)、MDS为80%(95%可信区间为81%～87%)、淋巴瘤为84%(95%可信区间为81% ～87%)、SAA为 92%(95%可信区间为 91% ～93%)。晚期复发是AML、ALL、MDS和淋巴瘤患者最主要和最普遍的死亡原因。移植后10年累计复发率AML为10%(95%可信任区间为9%～11%)、ALL为9%(95%可信任区间为8%～10%)、MDS为10%(95%可信任区间为8%～12%)、淋巴瘤为6%(95%可信任区间为4%～8%)。GVHD是SAA移植后最普遍的死亡原因。移植时患者年龄较大和发生慢性GVHD与所有疾病类型患者的高晚期死亡率相关。在移植后15年，接受allo-HSCT治疗的AML、ALL、MDS、SAA患者的相对死亡率显著高于相同年龄、种族、性别的正常人群。移植后8年淋巴瘤患者的死亡率与相匹配的普通人群的死亡率无显著差异。说明尽管移植后患者与相匹配的普通人相比，其生存时间相对较短(淋巴瘤除外)，但是在移植后2年仍完全缓解的患者预后较好。

4.3 Allo-HSCT的移植相关死亡风险降低

Horan等分析了1985～2004年间CIBMTR登记的5972例骨髓或外周血造血干细胞移植病例，展示了不同时期的治疗策略对移植相关死亡率和生存的影响。所有患者均为AML患者，年龄＜50岁，均在第1或第2个缓解期接受清髓allo-HSCT。对结果的分析以5年为一个时间段，共有连续4个5年，并对不同阶段的疾病特征均作了适当的匹配。对于接受HLA相合同胞供者移植的患者，随着死亡风险的降低，移植相关死亡率稳步下降，尤其在第2个缓解期接受同胞供者移植组最为显著。在接受HLA相合无关供者移植组中，尽管在第1个完全缓解期接受移植的患者总存活率无显著增加，但治疗相关死亡风险改善，近年来在第2个完全缓解期接受移植的患者的死亡风险较早期移植的患者有显著降低(RR=0.74，P=0.03)。为了进一步分析主要治疗方法随时间变化而产生的影响，该研究还将病例限制为仅采用骨髓移植物、环孢素+甲氨蝶呤的GVHD预防方案以及HLA部分相合的无关供者移植，而对该亚组的分析也得出了类似的结果。

这些结果说明:随着时间变化而发生的治疗结果的改善并不单独与外周血干细胞移植物的开展、新的GVHD预防方案的应用或是更精准的HLA配型技术相关，更重要的是总体治疗水平的提高。尽管移植相关死亡率获得了显著改善，但对于接受无关供者移植的患者来说，移植相关死亡率仍相对较高，其仍有很大改进的空间。总的来说，这份来自CIBMTR的报告可谓是当前造血干细胞移植领域所取得的进步的标志性报告。

4.4 经碱基切除修复途径的遗传变异与造血干细胞移植结果的关系

Arora研究团队提出了由移植预处理导致基因损害并通过碱基切除修复(base excision repair，BER)途径的遗传变异进而影响移植结果的假设。通过对1998～2007年间的470例接受allo-HSCT的血液系统恶性疾病患者的研究，分析了179个通过BER途径产生的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)基因与患者的1年移植相关死亡和复发风险的关系。经过对患者年龄、种族、供者类型、预处理方案的匹配后发现，4个特异的SNP与1年移植相关死亡风险增加相关，2个SNP与1年移植相关死亡风险降低相关，1个SNP与移植后疾病复发风险增加相关。此外，经BER途径出现的有害等位基因越多，患者1年移植相关死亡风险越高(≤1个有害等位基因的移植相关死亡率为14%，≥4个有害等位基因的移植相关死亡率为51%，P＜0.001)。

研究表明，与BER途径相关的特异SNP可能对allo-HSCT后移植相关死亡或复发产生保护或者有害的作用。该结果支持了经BER途径所致的异质性可能导致预处理时不同的DNA和组织损害进而影响生存的理论。若上述理论被证实，SNP将作为一种快速有效的生物标志物用于移植前评估风险并指导治疗。

5 Allo-HSCT后6型人类疱疹病毒的早期再活化

allo-HSCT后6型人类疱疹病毒(human herpesvirus 6，HHV6)常出现再活化，但是这个病毒对临床结果的影响仍然充满争议。Dulery等开展了一项225例 allo-HSCT后 HHV6再活化的研究，其中HLA相合同胞供者移植110例、无关供者移植115例;骨髓移植124例、外周血干细胞移植69例、脐带血移植32例;151例患者接受清髓预处理，74例接受减低剂量预处理。对上述患者通过定量PCR的方法每周1次检测血浆中HHV6的负荷。结果，105例(46%)在移植100 d内发生早期HHV6再活化，其余120例(54%)未发生HHV6再活化或在移植100 d后出现HHV6再活化。在发生HHV6早期再活化的105例患者中，有10例没有临床症状，95例出现包括发热、皮疹、腹泻、肺部或神经系统并发症、肝功能异常或其他医学事件的临床表现。与未发生HHV6再活化或出现晚期HHV6再活化的患者相比，发生HHV6早期再活化患者的血小板重建时间延长(28 d比 22 d，P=0.003)、Ⅲ ～Ⅳ级急性GVHD的发生率增加(32% 比12%，P=0.008)。值得注意的是，53%的Ⅲ～Ⅳ级急性GVHD患者在出现临床症状以前即检测到HHV6再活化。多因素分析结果显示，Ⅲ～Ⅳ级急性GVHD的最重要风险因素为HHV6早期再活化(HR=2.10，95%可信区间为1.20～3.66，P=0.011)和无关供者移植物的使用(HR=1.17，95%可信区间为1.04～1.32，P=0.007)。该项研究进一步证实了allo-HSCT后HHV6再活化的发生率高，并且其与血小板重建延迟和重度急性GVHD的发生密切相关。该结果提示通过PCR监测HHV6并予早期干预可对移植结果产生积极的影响。

(本文编辑:沈敏)

2010-02-09)