脑卒中后下肢痉挛性偏瘫运动功能及平衡能力的关系

陈奕雄,倪莹莹,陈为坚,张芸,邱承尧,刘云义,冯重睿,陈星

脑卒中后肌张力增高是高级中枢丧失其对随意性运动功能的控制能力,取而代之的是低位中枢控制下以痉挛为主的异常运动模式。脑卒中偏瘫患者约80%～90%有某种程度的痉挛[1],国外报道为65%[2]。虽然痉挛有助于某些患者的站立和转移,或使某些患者的静脉回流增加,从而减轻水肿,但痉挛妨碍大多数患者的功能恢复,如不积极治疗可导致患肢永久性的高肌张力,关节挛缩和运动模式异常,严重影响患者的生活质量[3],Barthel指数明显降低[4]。

如何有效的控制痉挛成为康复医学界积极探讨的问题;本文探讨脑卒中后患者偏瘫侧下肢痉挛指数(CSI)[5]与功能恢复结局的重要临床变量如运动功能、平衡之间的相互关系,明确影响这些变量的临床痉挛指数,为优化康复治疗程序提供一定依据。

1 对象和方法

1.1 对象 2008年2月～2009年5月本科85例脑卒中偏瘫患者,其中男性62例,女性 23例;年龄14～75岁,平均(46.0±12.2)岁,病程 0.3～11个月,平均(2.5±1.9)个月;脑梗死 47例,脑出血38例;左侧偏瘫49例,右侧偏瘫36例。入选标准:①符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准;②为首次发病的颈内动脉系统一侧大脑半球病变;③意识清楚,可接受动作性指令;④经头颅CT或MRI检查明确诊断;⑤年龄≤75岁;⑥血压和心率控制在正常范围以内;⑦患者在不配戴矫形器和使用拐杖情况下可独立或在监视下步行16 m以上。排除标准:①下肢全关节置换术后、严重关节炎而影响步行者;②存在其他限制活动的合并症者。

1.2 方法 首先进行偏瘫侧下肢痉挛指数、运动功能、平衡的评定。①偏瘫侧下肢采用CSI来评价下肢痉挛程度,评价肌张力、腱反射、踝阵挛;②下肢运动功能用简式 Fugl-Meyer评价法(Fugl-Meyer Assess-

1.3 统计学处理 所有统计分析采用SPSS 11.0 for Windows完成。用Pearson相关分析方法来确定偏瘫侧下肢CSI与FMA-L、BBS临床变量之间的相关性;然后用逐步回归分析方法来确定影响下肢运动功能与平衡能力最重要的下肢临床痉挛因素。

2 结果

患者CSI为(12±2)分;FMA-L为(16±4)分,Berg为(30±6)分。CSI和运功功能及平衡能力呈负相关(P＜0.05)。见表1。肢痉挛指数对下肢运动功能及平衡能力有显著性的影响(R2=0.615和R2=0.872);其中在腱反射、肌张力、阵挛诸因素中肌张力是运动功能及平衡能力最重要的决定(R2=0.685和0.726,P＜0.05)。见表2。

表1 下肢临床痉挛指数与运动功能及平衡能力之间的相关性

表2 下肢临床痉挛指数与运动功能和平衡能力之间的逐步回归分析

3 讨论

目前对脑卒中后的痉挛状态的机制还不十分确定。一般认为,痉挛是上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起,以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌肉张力异常[6],是以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致。脑卒中由于中枢性运动抑制系统失调,使α运动神经元和γ运动神经元相互制约相互作用失衡,造成γ运动神经元占优势,使中枢性运动抑制系统作用减弱,致使低级中枢的原始功能释放,导致运动环路的兴奋性增强[7],使患侧肢体肌张力增高,呈痉挛状态.临床上,多出现上肢屈肌群和下肢伸肌群肌张力增高,形成所谓的Wernicke-Mann体位[8]。也就是说,脑卒中后偏瘫肢体痉挛主要是脊髓中枢兴奋性增加,特别是a-r环路活动性增强而引起的[9]。一侧大脑半球的损害造成对侧肢体痉挛性瘫痪是脑卒中后典型的特征。因为脑卒中后患者存在痉挛、异常反射和阵挛等,对肢体功能恢复的影响一直是康复医学界重点关注的问题,缓解痉挛,减低肌张力,建立正常的运动模式的重要性[10-11]也已经得到承认。

在本研究中采用CSI是现阶段临床最常用的定量评定痉挛的量表,目前主要用于脑损伤后下肢痉挛的评定[12-13]。评分标准包括下肢3个项目:腱反射、肌张力、阵挛;得分越低痉挛程度越轻;此量表具有良好的信度、效度和敏感性[5]。本研究85例患者的临床痉挛指数平均得分为12分,虽然这些患者已恢复部分运动能力,但是下肢的痉挛程度依然是十分严重的。

Pearson相关分析提示偏瘫患者下肢临床痉挛指数与下肢运动功能和平衡能力密切相关(r=-0.738和r=-0.675)。逐步回归分析结果提示在患侧下肢腱反射、肌张力阵挛诸因素中肌张力是下肢运动功能和平衡能力最重要的决定因素(R2=0.685和 R2=0.726),但较低的决定系数R值(0.331～0.479)说明患侧下肢肌张力并不能完全决定运动功能及平衡能力变化,因为影响患者偏瘫运动功能及平衡能力的因素还包括畸形、无力、运动控制障碍和疼痛等[14]。在痉挛期非瘫痪侧下肢肌张力与运动功能及平衡能力之间关系最为密切。孤立的肌张力检查并不总体能够反映完整的运动功能及平衡能力状况[15]。虽然目前通过各种缓解肌张力训练方法来减低偏瘫患者下肢肌张力的重要性已经得到认识[16],但是在脑卒中后患者下肢肌张力改善与运动能力及平衡能力提高之间的相关性仍缺少证据,本研究作者只限定评价了患侧下肢临床痉挛指数对于下肢运动功能及平衡能力的影响,但是对于其他因素如肌力,及上肢和躯干肌痉挛对于平衡及运动能力方面等因素未有具体研究。因此今后研究方向应该是全面客观评价肌张力在内的所有影响运功功能及平衡能力的因素,为制定更为有效的康复治疗程序提供指南。

[1]周天健.康复技术全书[M].北京:北京出版社,1993:801-802.

[2]McGuke JR,Harvey RL.The prevention and management of com-Plieations after stroked[J].Phys Med Rehabil Clin N Am,1999,10:1857-1874.

[3]Traversa R,Cicinelli P,Bassi A,et al.Mapping of motor cortical re-organization after stroke[J].Stroke,1997,28:110-117.

[4]Watkhas CL,Leathley MJ,Gregson JM,et al.Prevalence of spasticity post stroke[J].Clin Rehabil,2002,16:515-522.

[5]燕铁斌,许云影.综合痉挛量表的信度研究[J].中国康复医学杂志,2002,17(5):263-265.

[6]白玉龙,胡永善.肉毒杆菌毒素治疗中风后肌痉挛的研究

[7]Esquenazi A,Talaty M.Gaitanalysis,technology and clinical applictions[M].//Braddom R.Physical Medicineand Rehabilitation.2nd ed.Philadephia:WB Saunders,2000:93-108.

[8]郭民霞,俞世勋.脑卒中患者偏瘫痉挛的康复[J].中国康复医学杂志,2000,15(5):287-288.

[9]Ivanhoe CB,Reistetter TA.Spasticity:the misunderstood part of the upper motor neuron syndrome[J].Am JPhys Med Rehabil,2004,83(10 Supp1):S3-S9.

[10]李华,杨俊,赵艳青,等.抗痉挛模式对偏瘫患者肢体痉挛的作用[J].中华物理医学与康复杂志,2001,23(1):55-56.

[11]郭名霞,余世勋.脑卒中患者偏瘫痉挛的康复[J].中国康复,1999,14(3):43.

[12]Levin MF,Hui-Chan CWY.Relief of hemiparetic spasticity by TENS is associated with improvement in reflex and voluntarymotor functions[J].Electroencephalogra Clin Neuroghysiol,1992,85:131-142.

[13]Levin MF,Hui-Chan CWY.Ankle spasticity is inversely correlated with antagonist voluntary contraction in hemiparetic subjects[J].Electroencephalogra Clin Neurophysiol,1994,34:415-425.

[14]Bohanon RW,Andrews AW,Wandel A,et al.Prediction of walking function in stroke patients with initial lower extremity paralysis:the Copenhagen Stroke Study[J].Arch Phys Med Rehabil,2000,81(6):736-738.

[15]Hagemann G.Increased long term potentiation in the surround of experimentally induced focal cortical in farcaion[J].Annul Neurol,2001,23(11):453-461.

[16]Bohannon RW,Smith MB.Interrater reliability on a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J].Phys Ther,1987,67:206-207.