外固定架结合克氏针治疗桡骨远端不稳定骨折

李中华 李奇志 张涛 赵东

桡骨远端骨折是临床常见骨折之一，据统计约占全部骨折的17%[1]。桡骨远端位于皮质骨和松质骨交界处，解剖薄弱，在外力作用下易发生骨折。对于稳定性骨折采用闭合手法复位石膏外固定的方法可取得满意疗效。但对于不稳定的桡骨远端骨折，闭合复位石膏外固定往往不能稳定骨折，易造成骨折畸形愈合，进而引起创伤性关节炎，长期疼痛，功能障碍。我科自2004年10月～2008年5月收治了30名桡骨远端不稳定骨折的患者，采用外固定架结合克氏针内固定的方法，获得了满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组桡骨远端不稳定骨折患者30例，其中男性12例，女性18例。开放骨折8例，闭合骨折22例。按AO分型：A3型6例，B3型8例，C2型7例，C3型9例。所有患者术前均行腕关节正侧位X光及CT检查(图1)。7例患者手法复位效果欠佳后改为手术治疗，23例直接手术治疗。21例因关节面塌陷明显而行植骨治疗[2]。

1.2 手术方法

1.2.1 复位 患者取仰卧位，采用臂丛麻醉或全身麻醉，上止血带，开放骨先行伤口清创。适当牵引后在X线监视下以克氏针撬拨复位，粉碎严重者行有限切开复位，如关节面塌陷或有骨缺损则予以植骨。克氏针针尾折弯，留出皮外约1厘米。复位后行X线检查(复位标准：掌倾角10°～15°，尺偏角 20°～25°，腕关节面平整，桡骨轴向无短缩)。

1.2.2 安放外固定架 穿针平面应位于桡背侧，与冠状面成45°，于桡骨下1/3处穿入2枚直径4mm固定针，于第二掌骨基底部及远1/3处穿入2枚直径2.5mm固定针，安装外固定架，拧紧螺栓。此时腕关节处于轻度尺偏掌曲位，再次行X线检查，见图2。

1.3 术后处理 保持针孔处清洁、干燥，可每日用酒精消毒2次。外固定架如有松动应该及时拧紧，防止骨折再移位。术后第2日可行手指、肘及肩关节功能锻炼。术后定期行X线检查，术后2周调整外固定架改腕关节为功能位固定。术后6～8周根据骨折愈合情况拆除外固定架，行腕关节功能锻炼，骨折完全愈合后拔除克氏针。

1.4 疗效评价 待患者骨折愈合拆除外固定架及克氏针后，结合Dienst功能评价标准和沈忆新的解剖评价标准来评价疗效[3-4]。通过患者的自述症状和骨折愈合后尺偏角及掌倾角两个方面来评价。评价结果：累积10～12分为优，7～9分为良，4～6分为可，0～3分为差。具体标准见表1。

表1 疗效评价标准

2 结果

所有患者术后均获随访，时间6～18个月，平均13.7个月。术后测量患者尺偏角为16°～28°(21.8°±2.7°)，掌倾角为8°～18°(12.4±1.9),桡骨纵轴无1例短缩。评价结果：优18例，良8例，可4例，优良率为86.7%。有1例患者发生针道感染，经换药后愈合。3例患者克氏针退针，2例患者掌骨螺钉松动，但均不影响骨折位置及愈合。

3 讨论

桡骨远端较膨大，与尺骨下端组成下尺桡关节，并与腕骨构成桡腕关节。正常时桡骨远端关节面向尺侧倾斜约20°～25°称为尺偏角，向掌侧倾斜大约10°～15°称为掌倾角。尺骨茎突较桡骨茎突短约10～12mm，二者不在同一水平。正常情况下桡骨远端承受约80%的轴向载荷，三角软骨和尺骨小头仅承受20%的载荷。当桡骨远端骨折畸形愈合时，更多的载荷将直接作用于尺骨，其余载荷将偏心性的集中于桡骨关节面。这种载荷的转移在临床上常引起桡腕关节的疼痛，握力下降，前臂旋转受限和创伤性关节炎。因而在桡骨远端骨折的治疗中，应最大限度恢复正常解剖，以减少上述并发症的发生。

对于稳定的桡骨远端骨折，采用闭合手法复位石膏外固定的方法可取得良好的治疗效果。但对于桡骨远端不稳定骨折保守治疗往往效果欠佳，并发症多。桡骨远端不稳定骨折的X线表现有:⑴桡骨短缩超过10mm或尺偏角减少超过20°;⑵关节面掌倾角减少超过20°;⑶桡骨移位超过4～6mm;⑷桡骨关节面在正位或侧位像上粉碎超过50%;⑸关节内骨折超过2mm或关节面移位超过2mm或二者都有。如果X线片上出现上述一种表现时，则说明桡骨远端已经丧失了结构完整性，经保守治疗常常会发生复位不确切或复位后再移位。

切开复位钢板内固定可用于桡骨远端不稳定骨折的治疗，但术中需广泛剥离软组织，增加感染机会，且不利于骨折愈合，而且对于远端粉碎的骨折块难以牢固固定。背侧钢板可影响伸肌腱的滑动，更有由于在钢板上研磨而导致肌腱断裂的报道[5]。使用外固定架则克服了上述缺点。利用外固定架牵伸的原理，可有效的拮抗关节周围韧带肌腱产生的应力，并保持肌腱韧带一定的张力，防止了骨折后患肢的弯曲和轴向压缩。另外，外固定架利用腕关节周围韧带的牵引作用，可以有效的恢复桡骨的高度[6]。

使移位的不稳定性桡骨远端骨折解剖复位并维持复位后的位置是外固定架的主要适应症。有些要求较高，工作需要手部用力，爱好运动的年轻患者，或是石膏固定后骨折处可能塌陷的老年患者，或是一些不能容忍骨折对位不良而引起功能障碍的患者，都非常适用外固定架治疗。双侧上肢同时损伤时如果都用长臂石膏管型固定，会严重影响生活质量，这是外固定架的另一个适应症。此外，桡骨远端开放骨折需要经常处理伤口，这也是使用外固定架的一个有力理由。但是外固定架对于桡骨远端粉碎骨折块则无复位作用，且难以使塌陷的关节面复位。因此，结合有限的克氏针内固定是非常必要的。采用克氏针撬拨复位，粉碎严重者行有限切开复位能保留骨膜组织，不破坏骨折块血运，并且不需要二次切开手术取出固定物，另外二者的结合能最大限度的恢复短缩的桡骨长度、塌陷的关节面及纠正异常的尺偏角和掌倾角。

至于外固定架术后的并发症最常出现的是针道问题，如渗出或感染。可每日用酒精消毒针孔，如果发生感染则需正规引流清创并使用抗生素。关节纤维化可导致腕及手指运动的丧失。绷带包扎过紧、外固定架或绷带对手指关节的撞击、早期没有积极活动手指都可以导致明显的手指僵硬。早期康复过程中如出现上述症状则必须进行积极治疗。另外，为了避免绕神经浅支的医源性损伤，在穿前臂的外固定针时常需切开穿针。

总之，对于不稳定的桡骨远端骨折，采用外固定架结合克氏针内固定的方法，可以进行良好的骨折复位、维持腕关节的正常解剖、防止骨折的再塌陷，是一种损伤小且安全有效的治疗方法。

[1]Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):35-57.

[2]王万宗,王秋根,张秋林,等.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中华骨科杂志,2005,25(3):165-169.

[3]Dienst M,Ozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop,1997,338:160-171.

[4]沈忆新,郑祖根.桡骨远端骨折动力性外固定器的设计和运动[J].中华骨科杂志,1999,19(3):157-159.

[5]Herron M,Faraj A,Craigen MA.Dorsal plating for displaced intraanticular fractures of the distal radius[J].Injury,2003,34(7):497-502.

[6]蒋科卫,温建民,成永中,等.改良Llizarov外固定器治疗桡骨远端粉碎骨折[J].中医正骨,2004,16(6):18-19.