肺结核并发呼吸衰竭的临床分析

2010-08-08黄钥藩

当代医学 2010年27期

黄钥藩

结核病在引起呼吸衰竭的所有病因中，仅次于慢性阻塞性肺疾病(COPD)而位居第二[1]。尽管联合化疗已广泛用于肺结核的治疗并已取得显著疗效，但临床上肺结核合并呼吸衰竭的病例仍时常见到。现对我院自2006年1月～2009年12月收治的肺结核并发呼吸衰竭患者96例的临床资料加以分析，以期对临床诊断和治疗有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例共96例，其中男76例，女20例；年龄28～76岁，平均47.1岁；结核病史为7个月～12年，平均4.3年；肺结核类型为：粟粒型肺结核17例；慢性纤维空洞型肺结核46例，浸润型肺结核33例。病灶以肺部干酪空洞、纤维化及增殖型为主，部分病例可有渗出型改变。

1.2 诊断 (1)96例患者皆有结核病史，近1周发生呼吸道感染者26例；(2)出现呼吸困难，呼吸快而表浅症状者87例，其中并发脑水肿者46例，发生紫绀者66例；(3)伴发意识障碍者31例，其中狂躁者3例、嗜睡者18例、昏迷者5例、抽搐者5例；(4)血气分析结果显示96例呼吸衰竭患者中I型呼吸衰竭36例，II型呼吸衰竭60例。

1.3 合并症 96例肺结核并发呼吸衰竭患者中伴有肺气肿者36例，伴有肺源性心脏病者41例，气胸者13例，糖尿病者23例。

1.4 治疗

1.4.1 抗结核治疗首先应尽快开始正确有效地抗结核治疗，去除或控制其他引起呼吸衰竭的诱因，常用的抗结核药物如链霉素、利福平、异烟肼等。

1.4.2 呼吸兴奋剂的应用主要是兴奋呼吸中枢，增加通气量。同时应注意呼吸道内分泌物的清除，解除支气管痉挛，使呼吸道通畅。应用呼吸兴奋剂最好持续静滴，一般维持24～48h，常用药物有尼可刹米、洛贝林、回苏灵、利他林、氨茶碱等。

1.4.3 气管插管与气管切开进行机械通气建立人工呼吸，减少死腔，便于吸痰与供氧。如经上述各项处理通气功能仍不改善，患者处于昏迷状态，呼吸表浅，大量分泌物阻塞呼吸道或重度呼吸衰竭，有严重二氧化碳潴留，经24h以上治疗不缓解，应进行气管插管。插管超过72h仍不能拔管，应及时做气管切开。

1.4.4 氧疗 ①高浓度给氧：适合低氧血症型呼吸衰竭或急性窒息、急性呼吸道阻塞的患者，在抢救时边清除呼吸道分泌物边给氧；对处于昏迷或呼吸明显减弱、呼吸停止的患者，应及时气管插管或用输血针头进行环甲膜穿刺急速供氧，必要时进行气管切开；无条件时可立即进行人工呼吸，同时保持呼吸道通畅，充分给氧。②低浓度持续给氧：用于高碳酸血症型呼吸衰竭，采用鼻导管给氧，吸氧浓度控制在24%～28%。吸氧后呼吸、心率减慢，意识状态好转，表明缺氧纠正。如出现嗜唾、昏迷表示通气不足、二氧化碳潴留加重，应给予呼吸兴奋剂和辅助呼吸。

1.4.5 维持酸碱平衡治疗重度呼吸性酸中毒，应适量补碱，缓解酸中毒，碱性药物常规一次可给予4%～5%碳酸氢钠液100mL，静脉滴注，使pH提高到7.30即可，防止过量。

1.4.6 控制感染重症肺结核患者发生的呼吸衰竭，常由于细菌引起肺部继发感染致通气与换气功能严重受损而发生。故临床上控制感染是十分重要的，常用药物为青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类药物等。

2 结果

2.1 治疗效果 96例患者中有82例在治疗11～96d后呼吸衰竭好转，平均38.7d。14例死亡，死亡天数为2～45d，平均12.7d。14死亡病例中有6例死于呼吸衰竭，4例死于肝功能衰竭，2例死于循环衰竭，2例死于咯血窒息。

2.2 治疗前后血气分析结果比较见表1。从表1可以看出，本组96例患者治疗前和治疗后血气分析结果两项指标均差异显著(P＜0.05)。

3 讨论

呼吸衰竭既是肺结核致残的主要原因，又是肺结核引起死亡的严重并发症之一[2]。并发呼吸衰竭最常见的结核病类型为肺结核后遗症和重症肺结核。近年来，我国结核病发病率也有增加的趋势。结核病发病率增加和难治性肺结核病例的出现，必然使肺结核并发呼吸衰竭的病例增多，治疗难度增加[3]。故结核病防治工作者应掌握更多有关呼吸衰竭的病因、发病机制、诊断和治疗方面的知识；内科医师，特别是呼吸专科医师应充分认识结核病是呼吸衰竭的主要病因之一。只有多方努力，才能从最大程度上降低结核病的发病率和肺结核并发呼吸衰竭的病死率。