小切口手法碎核在硬核白内障摘除术中的应用研究

李明华 朱增钦 赵俊华 梁建超

老年性白内障是我国眼科常见病、多发病之一，也是我国老年人主要致盲眼病之一[1]，手术治疗是目前白内障患者复明的唯一有效方法。近年来，随着微创手术的开展，小切口白内障手术方法在治疗老年性硬核白内障手术中起到了举足轻重的作用，手术效果明显。我们对2006年1月～2009年1月间在我院住院治疗的老年性硬核白内障患者实施小切口碎核手术治疗，并取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2009年1月间在我院诊治的硬核白内障患者100例(106眼)，随机分为小切口组和传统组。其中小切口组患者50例(54眼)，男26例(28眼)，女24例(26眼)，年龄45～75岁；采用Emery分类法[2]：Ⅲ级核30眼；Ⅳ级核21眼；V级核3眼。传统组患者50例(52眼)，男25例(26眼)，女25例(26眼)，年龄45～78岁；采用Emery分类法：Ⅲ级核28眼；Ⅳ级核20眼；V级核4眼。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

传统组使用常规白内障娩核摘除术。两组都植入Fred Hollows公司(美国)一体式PMMA人工晶状体。小切口组采用人工碎核加人工晶状体植入术，手术前充分扩瞳孔，用2%利多卡因行结膜囊滴眼表面麻醉3次。开睑、依情况缝线固定上直肌，以弯隆部为基底，做上方结膜瓣。在角膜缘后2mm处做一弧长5～6mm的反弧形巩膜切口。用月形隧道刀板层分离至透明角膜缘内2mm，并行前房穿刺，注黏弹剂适量。在透明角膜2点钟位做一侧切口，于晶状体表面撕囊或者开罐式截囊，注入平衡液行水分离，并用定位钩辅助从皮质床游离核并进入前房。在晶状体前及囊袋内注入适量黏弹剂，晶状体圈匙自隧道切口进入，至核后方将核托住，碎核刀自侧切口进入至前房晶状体核，将核劈为二至四份，将碎核托出；残留的细小硬碎核通过轻压隧道切口后唇而挤出。吸除残留皮质，前房内再注入黏弹剂，植入人工晶状体于囊袋内。吸出黏弹剂，向前房内注入毛果芸香碱缩瞳后再冲洗前房，并形成前房。

1.3 观察指标

记录两组患者术中及术后并发症，观察并记录术后第一天、第二周、第一个月及第三个月时裸眼视力情况，同时进行追踪随访1年，评估两组远期治疗效果。

1.4 统计学方法

采用t检验、x2检验等进行统计分析。

2 结果

2.1 两组患者术后裸眼视力情况比较

小切口组在第一天、第二周、第一个月及第三个月时裸眼视力情况与传统组比较，两者差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后1年裸眼视力情况比较 小切口组在术后1年裸眼视力≥0.6者为85.19%，传统组为80.77%，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 不良反应 小切口组54眼切口均愈合良好，术中、术后囊破裂玻璃体脱出1眼，采用缝线固定妥当；术后发生角膜内皮水肿7眼，均给予复方妥布霉素滴眼液治疗，5天内水肿消退；眼压增高1眼，给予降眼压药物口服，2天后恢复正常；本组未出现前房出血、切口漏等并发症。传统组患者术中、术后囊破裂2例，但均顺利一期植入人工晶状体；术后发生角膜内皮水肿6眼，均给予复方妥布霉素滴眼液治疗，5天内水肿消退；均未发生角膜失代偿、人工晶状体或晶状体碎块落入玻璃体等严重并发症。

表1 两组患者术后裸眼视力情况比较

表2 两组患者术后1年裸眼视力情况比较[n(%)]

3 讨论

白内障是人类的常见病和多发病，也是人类最主要的致盲原因之一。目前，手术治疗是白内障最直接、最有效的治疗方法。经过20年的不断改进和发展，现代全新概念的超声乳化白内障吸除术在技术及设备方面逐步走向成熟，并开始广泛应用于临床。90年代是超声乳化白内障吸除手术迅速发展的时期，目前国内外白内障医生可以熟练掌握这一技术，而且95%以上的白内障患者已经接受了超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术。但是，由于超声乳化设备昂贵，技术要求高，学习曲线长，尤其对于硬核更需要娴熟的技术，致使硬核白内障的超生乳化手术仍是一大难点[3]。近年来，寻求一种安全有效、经济方便、并发症少、视力恢复快的治疗硬核白内障的手术方式已成为基层医院的一个热点。目前，小切口手法在硬核白内障囊外摘除术中，具有操作较简单、投入设备少、术后视力恢复快、医疗费用较低等优点，受到基层眼科医生和广大患者的青睐。

本研究显示，小切口组在第一天、第二周、第一个月及第三个月时裸眼视力情况与传统组比较，两者差异无统计学意义(P＞0.05)；小切口组在术后1年裸眼视力≥0.6者为85.19%，传统组为80.77%，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)；小切口组54眼切口均愈合良好，术中、术后囊破裂玻璃体脱出1眼，采用缝线固定妥当；术后发生角膜内皮水肿7眼，均给予复方妥布霉素滴眼液治疗，5天内水肿消退；眼压增高1眼，给予降眼压药物口服，2天后恢复正常；本组未出现前房出血、切口漏等并发症。传统组患者术中、术后囊破裂2例，但均顺利一期植入人工晶状体；术后发生角膜内皮水肿6眼，均给予复方妥布霉素滴眼液治疗，5天内水肿消退；均未发生角膜失代偿、人工晶状体或晶状体碎块落入玻璃体等严重并发症；以上结果显示，小切口手法在硬核白内障囊外摘除术中取得的治疗效果等同于传统白内障现代囊外摘除术，与国内刘亚东[4]、张晓辉[5]的报道基本一致。根据我们多年的临床经验，我们认为小切口手法白内障手术具有如下优点：首先，整个碎核过程均在前房内进行，对后囊影响较小，故发生后囊破裂的机会少，手术更安全简便；其次，操作时前房稳定，使吸除皮质更为容易，减少术中及术后并发症，视力恢复较理想。另外我们认为该手术的关键步骤是：(1)水分离要充分：水分离时囊、皮质、核、周围软核、中央核充分分开，既有利于中央硬核部分变小以便于娩出，同时也便于黏弹剂注人晶体核与后囊之间使晶体核完全游离浮起，需要注意的是水分离时应避免平衡盐液注入太多而造成后囊破裂。(2)注入黏弹剂要足量：黏弹剂具有保护角膜内皮免受机械损伤以及在旋转核和娩核时维持空间的性能，防止晶状体核娩出时损伤角膜内皮或后囊破裂等手术并发症的发生。(3)保证劈核和娩核时的前房操作空间：该要点有利于保护角膜内皮免受手术器械和晶体核的损伤。(4)切核时利用劈核器直接将其从中间劈开，要垂直用力，双手要轻柔、均等，防止劈核刀滑动，造成后囊破裂，同时避免损伤角膜内皮以及扩大切口而增加术后散光的危险[6]。(5)对核大且硬者，应尽可能避免强行用圈匙托出核而擦伤角膜内皮，切忌强行娩核，对于较大的核可将其移至梯形隧道切口内，从侧孔向前房内注入黏弹剂，增加前房的空间和压力，并将内核推向切口，即可方便地娩出。我们认为，小切口碎核术具有切口小、术后视力恢复早、手术并发症少、操作安全简单、不需特殊设备和器械、手术费用低、患者易于接受等优点，特别是在尚无条件进行超声乳化的基层医院，更值得广泛推广应用。

[1]Brian G,Ta yiorH.Ca taractbl indn-ehaUmgesfo rth e2 1stce.ntury[J].Bu lwor ld H ea lth,2001,79(3):249-256.

[2]Emerv JM,Littic JH.Phacoemalsification and aspiration of cataract[M].L ondon;M osby,1993:303-325.

[3]于焱,袁南荣.白内障手术的进展[J].实用医学进修杂志,2001,29(1):7-9.

[4]刘亚东,张黎.两种白内障摘出术治疗硬核白内障的疗效比较[J].眼科新,进展,2005,25(1):68-69.

[5]张晓辉.小切口手法碎核在硬核白内障囊外摘除术中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2006,9(3):236-237.

[6]刘建生,孙建宁.手法小切口白内障手术硬核碎核技术98例临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2006,28(10):784-785.